超声检查对终末期肾衰竭患者持续性血液透析动静脉内瘘监测的临床价值

2016-01-28杨丽王玉莲

中国继续医学教育 2015年18期

杨丽王玉莲

杨丽1王玉莲2

【摘要】目的探讨超声检查对终末期肾衰竭持续性血液透析患者动静脉内瘘监测的临床意义。方法对我院2012年3月～2014年5月107例终末期肾衰竭动静脉内瘘患者进行彩色多普勒超声检查，监测血管通路是否通畅，及时为临床提供可靠检查结果，指导临床治疗，为药物溶栓和手术切开取出血栓赢得最佳治疗时间。结果 107例终末期肾衰竭动静脉内瘘患者中血栓形成者21例（19.4%），其中完全闭塞者为9例（8.4%）；部分血栓形成导致头静脉狭窄者12例（11.2%）；发生静脉瘤样扩张者5例（4.7%）。发现血栓后立即进行溶栓治疗后血栓再通者3例，占血栓形成患者的14.3%；4例患者立即进行溶栓治疗后血栓部分再通，占血栓形成患者的19.0%；14例溶栓失败后行内瘘重建术，占血栓形成患者的66.7%；（其中发生于吻合口狭窄者血流速度增高，最高达397 cm/s）。结论彩色多普勒超声检查对血液透析动静脉瘘患者术前造瘘血管的选择和术后血管通路的监测具有重要临床价值，同时彩色多普勒超声检查因其简单、结果可靠、无创伤、可重复检查等优点成为动静脉内瘘病变时首要和重要的检查方法。

【关键词】超声检查；动静脉内瘘监测；临床价值

作者单位：1 835000 新疆伊犁州中医医院超声科；2 836200 新疆青河县人民医院超声科

Ultrasound Continuous Hemodialysis in Patients With End-stage Renal Failure Monitoring the Clinical Value of Arteriovenous Internal Fistula

YANG Li1WANG Yulian2, 1 Ultrasonic Department, Xinjiang Yili Prefecture Chinese Medicine Hospital, Yili 835000, China, 2 Ultrasonic Department, Xinjiang Qinghe County People's Hospital, Qinghe 836200, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical significance of the ultrasonic examination for the monitoring of arteriovenous fistula in patients with end-stage renal failure and arteriovenous fistula. Methods To our hospital in March 2012 to 2014 may 107 patients with end stage renal failure dynamic venous fistula patients were examined by color Doppler ultrasound, vascular access monitoring is smooth, timely for clinical provide reliable test results, to guide the clinical treatment, for thrombolytic drugs and surgical incision for the removal of the thrombus to win the best treatment time. Results 107 patients with end stage renal failure dynamic intravenous fistula thrombus formation were 21 cases (19.4%), including complete obstruction for 9 cases (8.4%), partial thrombosis in cephalic vein stenosis in 12 cases (11.2%), venous tumor like dilatation of 5 cases (4.7%). Thrombus was found immediately after thrombolytic therapy recanalization of thrombus were 3 cases, accounted for thrombosis were 14.3%, 4 cases of immediate treatment with thrombolytic therapy after thrombosis recanalization, accounted for thrombosis were 19.0%, 14 cases failed thrombolysis underwent fistula reconstruction, accounted for thrombosis were 66.7%; (which takes place in an anastomotic stricture blood flow velocity increased significantly, up to 397cm/s). Conclusion Color doppler ultrasound in hemodialysis patients with arteriovenous fistula preoperative colostomy the choice of blood vessels and postoperative monitoring has important clinical value of vascular access, and color doppler ultrasound examination because of its simple, reliable, non-invasive and repeatable results check the advantages of arteriovenous fistula pathological changes in the primary and important method of inspection.

[Key words]Ultrasonic examination, Arteriovenous fistula monitoring, Clinical value

所谓终末期肾，是指由于各种原发或继发性肾脏疾病的长期病理改变持续发展，导致肾小球成为无功能纤维硬化的肾小球，随之相应的肾小管也萎缩而丧失功能，血液透析是维持终末期肾衰竭患者生命的重要治疗方法[1]。动静脉内瘘目前已成为首选的血液透析通路，是患者赖以生存的“生命线”[2]。如何准确评估血管通路情况及功能，及时发现并发症，保证血液透析持续进行显得尤为重要。终末期肾衰竭患者血管弹性差，术前触诊很难发现管径和弹性合适的造瘘血管，超声检查可实时动态了解动静脉瘘的位置、大小、瘘口的血流量大小并能及时发现并发症，能为临床提供可靠检查结果，指导临床治疗，从而延长动静脉内瘘的使用期限。

本文对我院2012年3月～2014年5月107例终末期肾衰竭患者进行动静脉内瘘术前或术后彩色多普勒超声检查，现将结果报道如下。

1　资料和方法

1.1 一般资料

本组107例患者均为2012年3月～2014年5月间在我院进行持续性血液透析的终末期肾衰竭患者，男66例，女41例，年龄29～68岁，内瘘均为自体桡动脉、头静脉端侧吻合或端端吻合。

1.2 仪器及设备

本组患者均使用飞利浦公司韩国厂商生产的IU 22型超声诊断仪和美国通用公司生产的GE LOGIQ5型、GELOGIQP5型超声诊断仪，线阵探头，探头频率为5～12 MHz[3]。

1.3 检查方法

患者平卧位，受检上肢略外展，必要时头足换位，使受检上肢靠近检查者。术前检查，先用二维超声显像顺腋动脉开始逐步下移探头检查桡动脉、头静脉，确认血管并测量其管径、管腔内膜厚度，再用彩色多普勒检查桡动脉收缩期峰值血流速度。术后检查，先用二维超声显像找到患侧桡动脉近心端，再向远心端找到桡动脉-头静脉吻合瘘口，在横切面确认血管，测量其管径、管壁厚度和弹性及管腔内外回声情况；在长轴切面再用彩色多普勒及频谱多普勒显像确定吻合瘘口的血流情况及血流方向和通畅性，测量动静脉内瘘内径，了解血管内有无血栓、斑块等异常回声，判断瘘口有无狭窄或闭塞，测量收缩期峰值血流速度及RI，并注意检查血管周围有无异常回声[4]。

2　结果

2.1 患者动静脉内瘘术前超声检查

本组107例患者中，造瘘术前均行常规双上肢血管超声检查，确认桡动脉、头静脉脉血管后，准确测量血管的内径、管壁厚度及内膜厚度，一般头静脉内径≥2.5 mm、桡动脉内径≥2.8 mm，管腔血流通畅，均可符合造瘘要求。

2.2 患者术后瘘口彩色多普勒超声检测结果

患者动静脉内瘘形成术后，在血流压力的冲击下其瘘口内径呈逐渐增加趋势，而患者瘘口面积与血流量之间呈正相关关系。

患者桡动脉频谱由典型的外周动脉高阻力频谱变为低阻力、低波动指数频谱，动脉血流静脉化。本组107例患者中造瘘术后两周及一年以上瘘口血流量维持在230/min以上者，临床随访患者血液透析效果均满意。本组患者中，术后两周及一年以上内瘘口血流通畅者86例，二维超声图像显示为桡动脉与头静脉间通过一横“U”型无回声管道相通，吻合口内径约2.9～5.8 mm；频谱多普勒显示桡动脉瘘口近心端为高速低阻血流频谱；瘘口远心端血流为高速低阻血流频谱，血流方向正常，血流速度较桡动脉高，呈五彩花色彩色血流显像；头静脉内探及动脉样低阻血流频谱，加压探头后静脉管腔能够压瘪。本组患者中血栓形成者21例（19.4%）（见图1），其中完全闭塞者为9例（8.4%）；部分血栓形成导致头静脉狭窄者12例（11.2%）；发生静脉瘤样扩张者5例（4.7%）。发现血栓后立即进行溶栓治疗后血栓再通者3例，占血栓形成患者的14.3%；4例患者立即进行溶栓治疗后血栓部分再通，占血栓形成患者的19.0%；14例溶栓失败后行内瘘重建术，占血栓形成患者的66.7%；动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处血流速度明显增快（其中发生于吻合口狭窄者血流速度明显增高，最高达497 cm/s），瘘口处流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值，目前尚无确切标准，推荐认可的标准是：流速比值≥2.5，狭窄≥50%，当吻合口PSV比值≥3.0时，一般就应考虑吻合口处存在狭窄可能[5]。造瘘口闭塞时可见彩色血流中断，血流频谱消失。静脉瘤样扩张者流出道静脉上常可出现局部管径膨大，测量其内径明显增大。

3 讨论

血液透析是终末期肾衰竭患者的主要治疗方法，动静脉内瘘是血液透析的重要环节之一[6-7]，如何保持血管通路通畅（可提供持续有效的血流交换量：200～300 ml/min），准确评估血管通路的功能，及时发现并发症，对治疗至关重要。有效的血管通路可本文侧重阐述定期监测血管通路功能、及早发现异常并采用适当的方法解决并发症，以便更好的维护血管通路的功能，延长动静脉瘘的使用寿命[8]。彩色多普勒超声对动静脉瘘患者进行术前造瘘血管选择和术后血管通路监测具有重要意义[9]。虽然数字减影血管造影是目前血液透析血管通路检查的金标准，但其具有创伤性、费用昂贵、操作复杂性等特点，临床应用具有局限性，而彩色多普勒超声检查具有方法简便、无创、重复性好、结果可靠等优点，是血液透析患者血管通路常规监测的有效方法之一[10]。动静脉瘘形成后，常见并发症的超声声像图表现有以下几种形式：（1）狭窄：多发生在动静脉瘘口流出道静脉，超声扫差时应测量流入道动脉近瘘口处、动静脉瘘口处血流速度。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口出血流速度明显增快，瘘口出流速与流入道动脉流速的比值，流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值，目前尚无确切标准，推荐认可的标准是：流速比值≥2.5，狭窄≥50%，当吻合口PSV比值≥3.0时，一般就应该考虑吻合口处是否存在狭窄。（2）血栓与闭塞：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色血流中断，血流频谱消失。（3）静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部管径膨大，测量其最大内径。

彩色多普勒超声检查对动静脉瘘患者进行术前造瘘血管选择和术后血管通路的监测具有重要临床价值，可实时动态了解动静脉瘘的位置、大小、瘘口的血流量，评价动静脉瘘对全身血流动力学的影响，及早发现并发症，指导临床治疗，以便更好的维护血管通路的功能，延长动静脉瘘的使用寿命。