外科手术治疗颞叶脑挫裂伤的临床价值分析

吉宋泉

【摘要】 目的：探讨外科手术治疗颞叶脑挫裂伤的临床方法及治疗价值。方法：随机从2010年6月-2015年12月笔者所在医院收治的颞叶脑挫裂伤患者中抽取40例为研究对象。入选患者颞叶脑挫裂伤重程度不同，全部患者均行外科手术治疗，具体施术方式根据患者病症情况而定。术后6个月，以GOS对患者预后情况进行判定，统计治疗效果。结果：40例患者中，恢复良好者24例（60.0%），轻度残疾者9例（22.5%），2例患者死亡（5.0%），1例患者植物生存（2.5%），4例患者重度残疾（10.0%），治疗总有效率为82.5%（33/40）。结论：依据脑损伤程度给予颞叶脑挫裂伤患者针对性的外科手术，可有效提高颞叶脑挫裂伤临床治疗水平，治疗效果良好，具备临床推广使用价值。

【关键词】 外科手术； 颞叶脑挫裂伤； 临床价值； GOS

中图分类号 R651.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0146-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.081

脑挫裂伤属临床常见颅脑损伤，是脑挫伤和脑裂伤的合称，多由交通事故、高空坠落、硬器击打、爆炸等外界打击所致。由于脑组织受损后会在颅腔滑动碰撞，故脑挫裂伤除常见于打击部位外，也多见于暴力对冲部位，如额颞前端、脑底部等[1]。轻度颞叶脑挫裂伤可见淤血、水肿和血性脑脊液，患者通常需行对症处理，防治水肿。重度患者可见皮质破裂、出血或血肿，恶化者脑组织坏死，威胁生命。外科手术治疗是中重度颞叶脑挫裂伤临床常用治疗办法，笔者所在医院近年来以手术治疗颞叶脑挫裂伤取得良好临床效果，为进一步探究外科手术治疗的临床应用价值，文章现以2010年6月-2015年12月笔者所在医院收治的40例患者为例进行分析和研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机从2010年6月-2015年12月笔者所在医院收治的脑挫裂伤患者中抽取40例颞叶挫裂伤患者为研究对象，全部患者均以外科手术治疗挫裂伤。入选病例中，男24例，女16例，年龄19～62岁，平均（43.17±5.31）岁。致伤原因：车祸21例、坠落8例、摔跌7例、斗殴4例。入院时，患者行昏迷指数（GCS）评估，评分满分为15分，得分13～15分者12例，得分8～11分者23例，得分3～7分者5例。手术治疗前，单侧瞳孔散大患者2例，双侧瞳孔散大患者1例。CT影像学检查显示，单侧颞叶颅脑损伤26例，双侧颞叶颅脑损伤14例，中线移位者23例，脑内血肿患者17例，合并蛛网膜下腔出血20例，合并脑部骨折13例，合并脑疝6例。

1.2 方法

全部患者均行脑外科减压手术，术前常规颅脑CT检查，定位病变部位。手术依照颞叶脑挫裂伤重程度不同来确定施术方式，骨窗大小参考患者脑挫裂伤的水肿、血肿程度，术中去骨减压，清除碎化组织，常规生理盐水冲洗，术后引流。以双侧重型颞叶脑挫裂伤手术为例。患者行骨瓣减压术治疗，瞳孔有散大现象者，先治疗瞳孔散大一侧。发际内切口，皮瓣向前翻转，颞线前缘下方钻孔，其余孔依据手术需要而定。打开骨窗后，剪开并悬吊硬脑膜，暴露颞叶前部，清除脑内坏死组织，发现有急性脑肿胀者，可通过吸除脑脊液的方式进行减压，必要时切除颞极，确保减压充分。术中密切观察患者瞳孔情况，散大未恢复者，可考虑复位脑疝。患者术后颞筋膜减张缝合，硬脑膜下引流，常规护理。术后早期依患者恢复情况行颅骨修补术。

1.3 观察指标

手术治疗后，全部患者以道格拉斯预后评分（GOS）对术后恢复情况进行评定。GOS共5个评分等级，5分：患者恢复良好，有轻度缺陷，工作生活基本正常；4分：患者恢复一般，有轻度残疾，可独立生活但需要保护；3分：患者恢复清醒，有重度残疾，生活需照料；2分：患者植物人状态或周期性清醒；1分：患者死亡。其中，得5分者临床判定治疗显效，得4分者临床判定治疗有效，得3分及以下者临床判定治疗无效。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2 结果

本组无一例患者因脑疝形成而二次手术者，全部患者均1次手术成功。术后6个月，全部患者依照GOS对预后情况进行评估。评估结果显示，24例（60.0%）患者5分，患者恢复良好；9例（22.5%）患者4分，患者轻度残疾；4例（10.0%）患者3分，患者重度残疾；1例（2.5%）患者2分，患者植物生存；2例（5.0%）患者1分，术中死亡。治疗总有效率为82.5%（33/40）。死亡病例为双侧重度颞叶脑挫裂伤患者，术前已有瞳孔散大症状，术中短时间内颞叶沟回疝，髓麻痹而亡。

3 讨论

脑挫裂伤是临床常见的因外界暴力所导致的颅脑损伤，头部遭受撞击或打击均可引起脑挫裂伤，轻者击打部位淤血红肿，重者皮下骨折血肿，脑组织坏死。患者主要临床表现为意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等，通常伤后立即昏迷[2]。本次临床研究对象为颞叶脑挫裂伤患者，此类患者脑损伤原因有两种，一是颞叶处为暴力击打部位，二是颞叶处为暴力击打对冲部位，其中临床患者以后者居多，主要致病机制为脑组织在撞击下会出现变速运动，颞叶会与颅腔内滑动的脑组织碰撞出现擦伤。

脑挫裂伤比较复杂，受暴力力度和角度的不同，病症严重程度各异。颞叶邻近侧裂区，该区域有自主调节功能会影响血管运动中枢。颞叶脑挫裂伤如造成侧裂血管受损，则可引起脑血管扩张，造成脑肿胀。该病症恶化迅速，对脑部神经阻滞影响大，临床救治颞叶脑挫裂伤患者需对此加以关注[3]。不同于其他脑挫裂伤，颞叶脑挫裂伤早期局灶症状不明显，在患者意识障碍的情况下，准确诊断病情较为棘手，因此患者如具备手术指征，需及早进行救治，以便尽快控制病情，防止继发损伤影响神经功能，为患者良好预后奠定基础[4]。

血管源性水肿是颞叶挫裂伤后的常见病症，水肿会挤压受伤一侧的脑组织，导致脑血管受压，血氧供应不足。如果此时，患者并存其他区域的脑损伤，则可导致脑供血恶性循环，缺氧供应缺失加重。虽然颞叶脑挫裂伤患者可采取保守治疗，但一旦患者病情恶化，则需要考虑手术治疗[5]。本次临床均以手术方式为患者清除颅内水肿和血肿，以降低颅压。注意清除需彻底，尤其是要清除那些占位不明显的水肿、血肿或在深层硬脑膜下的水肿、血肿，严防脑疝出现。

重度颞叶脑挫裂伤定位体征不明显，病情变化往往让人措手不及，脑疝、呼吸骤停等病症随时可能发生，因此不能用常规的眼光来看待颞叶脑损伤的临床治疗。对颞叶脑挫裂伤患者手术指征的判定也不能单纯以血肿和中线移位情况进行判定，而是要以颅内压监测、颅脑CT影像等多项检查结果来综合判定。颞叶脑挫裂伤患者病症符合以下几点情况者可考虑手术治疗：（1）影像学扫描结果显示脑室受压闭塞明显，血肿持续扩大；（2）颅内压高于2.7 kPa；（3）非手术治疗过程中，患者意识无明显清醒，病症加重；（4）中青年双侧颞叶脑挫裂伤患者[6-7]。本次临床研究的病例中，有5例患者先行保守治疗，然而在治疗期间意识障碍加深，影像学检查脑干受压明显，后改行手术治疗。5例患者术后均恢复良好，未影响治疗。

颞叶脑挫裂伤患者的手术治疗通常为冠状开颅，开颅部位根据血肿情况和减压目标而定。切口位置不同于固定手术，较为灵活，可根据患者脑组织整体损伤情况适当延长切口，也可做独立切口再行其他部位血肿治疗。降低颅内压是开颅手术的最主要目的之一，其操作手法是彻底清除颅内异物，包括挫碎的脑组织及骨瓣等，防止发生脑疝。患者如一旦出现脑疝，则必须行二次手术，该手术难度较常规颅脑减压而言困难许多，手术风险也高出去多[8]。本组患者没有因脑疝形成而进行二次手术的患者，全部患者的脑组织均清除的比较彻底。本研究中，术后6个月时以GOS对患者预后情况进行评定，结果显示，40例患者有24例恢复良好，9例轻度残疾，4例重度残疾，1例植物生存，2例死亡，治疗有效率为82.5%，死亡率5.0%，低于文献[9]研究的非手术治疗方式死亡率。其中，2例死亡病例均为双侧重度颞叶脑挫裂伤患者，术前均瞳孔散大，术中短时间内颞叶沟回疝，导致脑动脉嵌压，髓麻痹。

总之，依据脑损伤程度给予颞叶脑挫裂伤患者针对性的外科手术，可有效提高颞叶脑挫裂伤临床治疗水平，治疗效果良好。手术同样适用于重度度颞叶脑挫裂伤合并血肿者，但颅脑挫裂伤预后情况同患者颅脑损伤程度、身体素质、就诊时间及并发症发生情况存在密切关联，故临床选择治疗方案及手术治疗方法时需严格谨慎，避免造成二次伤害，延误治疗时机。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-15）