硬膜外预置管用于经产妇分娩镇痛临床分析

赵燕峰　李斌　欧阳雨芳

[摘要] 目的 探討硬膜外预置管阻滞用于经产妇分娩镇痛的有效性、及时性、安全性，提高经产妇分娩镇痛率和质量。方法 选择 2013 年 5 月～2014 年 10 月我院住院待产的足月经产妇 270例为研究对象，根据研究要求分为三组，其中观察组（A组）运用PCEA的分娩镇痛方式；对照1组（B组）运用连续硬膜外分娩镇痛；对照2组（C组）未经分娩镇痛，观察三组产妇的生命体征、胎心，记录第一、二、三产程时间及疼痛的视觉模拟评分（VAS评分）、Bromage评分、分娩方式、缩宫素使用率、新生儿Apgar评分、产妇出血量、会阴裂伤发生率等。 结果 三组产妇的一般资料如年龄、身高、体重、孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组的产程、会阴裂伤发生率相比差异有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照1组在缩宫素使用率、剖宫产率、新生儿窒息率评分、产后出血量方面差异无统计学意义（P>0.05）；观察组与对照2组在缩宫素使用率、剖宫产率、新生儿窒息率评分、产后出血量比较有统计学意义（P<0.05）。 结论 连续硬膜外预置管法阻滞用于经产妇分娩镇痛安全有效，可以提高对产科并发症的手术麻醉处理的及时性、有效性，减少会阴裂伤发生率，增加经产妇分娩的安全性 。

[关键词] 预置管；经产妇；分娩镇痛；硬膜外

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the validity， timeliness and security of epidural preset tube to block multipara labor analgesia， and to improve maternal labor analgesia rates and quality. Methods A total of 270 cases of mature maternal in our hospital from May 2013 to October 2014 were chosen for the study， according to the study requirements， and they were divided into three groups. The observation group（group A） received PCEA labor analgesia method， and the control group1 （group B） received continuous epidural labor analgesia method， and the control group 2 （group C） did not undergo analgesia. Maternal vital signs and fetal heart rate in the three groups were observed， and the first stage of labor， the second stage of labor and the third stage of labor， pain visual analog scale （VAS score）， Bromage score， mode of delivery， oxytocin usage rate， newborn Apgar score， maternal hemorrhage amount and the incidence of perineal laceration were recorded. Results There were not statistically significant differences in comparing general information of the 3 groups such as age， height， weight， gestational age（P>0.05）. The differences in stage of labor and the incidence of perineal laceration in the three groups were statistically significant （P<0.05）. The differences were not statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score， postpartum hemorrhage amount of the observation group and the control group 1 （P>0.05）. The differences were statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score and postpartum hemorrhage amount in the observation group and the control group 2 （P<0.05）. Conclusion Continuous epidural preset tube method to block maternal labor analgesia is safe and effective， can improve the timeliness and effectiveness of obstetric complications anesthesia process， reduce the incidence of perineal laceration， and increase maternity delivery security.

[Key words] Preset tube； Multipara； Labor analgesia； Epidural

由于国家政策或家庭特殊原因，经产妇在产妇中的比例呈增加的趋势，分娩镇痛的规模化推广，运用于经产妇的经验逐渐建立，目前我院初产妇的分娩镇痛率81.3%，经产妇的分娩镇痛率51.8%，为分析经产妇产程特点及生理、心理因素等，本研究近期对经产妇90例采用硬膜外预置管法行分娩镇痛，旨在改善经产妇分娩质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年5月～2014年10月我院住院待产的足月经产妇 270例，孕周38～41周，年龄（35.1±5.0）岁，单胎头先露无妊娠合并症，排除有剖宫产指征和硬膜外阻滞禁忌证，产前检查适合从阴道分娩，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ。A组选择自愿要求分娩镇痛无禁忌证的足月经产妇90例，进入产程活跃期，即可给予连续硬膜外预置管，在产程中根据产妇的疼痛耐受，第一产程中的不同时期开始以PCEA的方式行分娩镇痛作为观察组；对照组（B组）同期硬膜外无禁忌证的足月经产妇90例，产程中宫口开至2～3 cm，要求连续硬膜外分娩镇痛作为对照，另设对照2组（C组）为同期未行分娩镇痛的足月经产妇90例。三组产妇的一般资料如年龄、身高、体重、孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

观察组（A组）产妇或其家属签订分娩镇痛同意书，宫颈管消失，出现规则宫缩，进入产程活跃期后测量产妇的血压、心率、胎心率、宫缩强度，嘱产妇取左侧卧位，在 L2～3间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头侧置管，改自由体位，待产妇有镇痛要求开始镇痛，首先对分娩产妇建立上肢静脉通道，采用硬模外注射的方式加入1%的利多卡因3～5 mL，并对产妇状态进行3～5 min的观察，若产妇无过敏或不适症状，可以根据产妇麻醉阻滞平面、疼痛观察情况等，优先排除蛛网膜下腔阻滞是否出现异常情况，之后静脉通道连接（泵内药物为0.91%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理盐水至100 mL），首剂量输入10 mL，持续剂量输入10 mL/h 连续硬膜外输入，第二产程结束停止输入。

对照组（B组）产妇或其家属签订分娩镇痛同意书，产妇宫口开大2～3 cm 时开始行硬膜外镇痛，测量产妇的血压、心率、胎心率、宫缩强度，嘱产妇取左侧卧位，在 L2～3 间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭侧置管，首先建立上肢静脉输液通道，硬膜外注入1%的利多卡因3～5 mL 为试验剂量，观察 3～5 min，根据麻醉阻滞平面、疼痛变化程度等情况，排除蛛网膜下腔阻滞征象及其他异常情况后，随后连接镇痛泵（泵内药物为0. 91%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理盐水至 100 mL），设定模式为首剂量 10 mL，持续量 10 mL/h 连续硬膜外输入，第二产程结束停止输入；对照2组（C组）为同期未行分娩镇痛的足月经产妇90例。

1.4 观察指标

根据《产妇分娩镇痛临床方案》，对产妇宫口扩张情况、先露下降等情况进行记录分析，记录一、二、三产程时间；疼痛的评估等级采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：所有分值共 10 分，其中0分为无痛；3分以下为轻微阵痛，属于可忍受范围内；4～6分为中等疼痛，对患者的基本生活和睡眠会造成影响，也属于可忍受疼痛范围；7～10分为患者感受到持续、剧烈的疼痛，已无法正常生活和休息，该疼痛程度难以忍受。运动阻滞效果采用改良Bromage 6 点评分法：0分无运动阻滞，下肢能够自然活动；1分为髋关节弯曲费力，且大腿不能正常活动；2分为膝关节无法弯曲；3分为踝关节活动受阻；4分为脚趾关节活动受阻。观察记录缩宫素使用情况、分娩方式、产后出血、新生儿 Apgar评分等指标。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS11.5统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析或t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验；等级资料变量分布的差异比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇VAS评分比较

硬膜外阻滞分娩镇痛方法效果确切有效，VAS评分情况见表2。

2.2 三组经产妇产程、会阴裂伤率比较

三组的产程、会阴裂伤发生率相比差异有统计学意义，见表3。

2.3 三组缩宫素使用率、剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率比较

三组缩宫素使用率、剖宫产率、新生儿窒息率评分、产后出血量（24 h内出血量大于500 mL）比较，见表4。

3 讨论

无论对于初产妇还是经产妇，分娩时产痛是大多数妇女一生中所经历的最剧烈的疼痛之一，产程中的疼痛和紧张可导致肾上腺素升高，抑制子宫收缩、延长产程等不良反应[1]，我国分娩镇痛工作日趋广泛推进，改善了广大孕产妇生育质量，同时保障母婴安全。目前椎管内分娩镇痛的优点主要包括硬膜外分娩镇痛效果好，不良反应少，是目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法[2]，由于我国实施分娩镇痛的产妇中，初产妇比例超过经产妇，初产妇临床研究较多，而经产妇人群数少，加上其生理特点和心理状态呈特殊性，其分娩过程表现为明显的个体化差异，同时绝大多数情况下经产妇分娩过程比较快，缺少可预计性，且与距前次分娩时间有一定的相关性，我们采用连续硬膜外预置管法阻滞用于经产妇分娩镇痛，可以灵活运用于经产妇产程中的不同阶段，满足产程中不同阶段镇痛需求，因而为经产妇提供个性化的分娩镇痛方式，最大限度减少她们的分娩疼痛是本课题设计的目的。

研究结果表明：经产妇分娩方式由于既往有阴道分娩史，常规认为其骨产道及软产道无异常，除非有严重内外科合并症及病理情况，一般均能阴道分娩[3]，临床观察病例中，经产妇产程变化快，急产率高，经产妇的产程明显比初产妇短，与以往报道一致[4，5]。分娩镇痛的时机难于掌握，相当部分病例未能及时进行镇痛干预，我院在起初设计的经产妇宫口开至2～3 cm行分娩镇痛的方案，结果经产妇的分娩镇痛率不到10%，同时因为经产妇急产比例高，产道未得到充分扩张，导致会阴裂伤发生率明显升高[6]，本研究设计是产妇产程进入潜伏期，疼痛反应轻，与产妇协议行硬膜外预置管，在产程过程中，只要产妇提出镇痛要求，就开始使用PCEA，这样可以根据不同痛觉反应，灵活运用于经产妇产程中，经产妇的分娩镇痛率、满意度明显提高，研究过程中发现以往经产妇的分娩镇痛仅15%，采用硬膜外预置管法分娩镇痛使经产妇分娩镇痛率提高到54%[7-8]，相当一部分经产妇因分娩镇痛时机掌握不当而影响结果，采用预置管法分娩镇痛增强产妇自然分娩的信心，尤其是过往有疼痛异常分娩史、心理上存在产痛恐惧的产妇；经产妇产程短，急产率高于初产妇，由于急产孕妇软产道未经充分扩张，故容易发生软产道裂伤[9]。本研究中共11例发生软产道裂伤，其中5例发生于急产孕妇。分娩镇痛效果能够有效减轻产妇的疼痛，对产妇的下肢活动造成的影响减轻，阴道裂伤程度明显降低，会阴组织撕裂以及产道撕裂的风险大大降低，并减少产妇在分娩过程中的出血量，对产妇术后生活功能恢复以及行动能力的恢复都具有明显作用[10]。

硬膜外預置管不仅为经产妇提供良好的镇痛，而且为分娩过程中的急诊剖宫产赢得麻醉和抢救的时间[11，12]；由于产前评估剖宫产相对指征难控性，分娩镇痛有效降低如妊娠轻度高血压合并症、高体重儿等产妇的剖宫产率，其原因：①高体重儿急诊剖宫产率，随着经产妇年龄和妊娠次数的增加，经产妇可能存在腹壁，巨大儿数明显增加[13]，经产妇胎儿体重随着分娩次数的增多而增加[7]，良好的硬膜外分娩镇痛为产妇创造良好的产道条件，降低高体重儿急诊剖宫产率[14]；②轻度妊娠合并症，经产妇年龄增加，妊娠代谢性疾病增加，硬膜外用药起效后，外周血管扩张，体循环阻力降低，有效地改善了母体胎盘血供，降低自然分娩的风险，达到降低剖宫产率的效果[15]。

我们通过采用连续硬膜外预置管法，对经产妇早期干预分娩镇痛，分娩质量、分娩镇痛率明显提高，同时也降低经产妇的剖宫产率，为经产妇规模化分娩镇痛的开展拓展新的思路。

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（收稿日期：2015-10-19）