静脉麻醉用于宫腔镜电切术的临床观察

2016-01-27刘冬俊夏雪

中国现代医生 2015年35期

刘冬俊　夏雪

[摘要] 目的探討静脉麻醉在宫腔镜电切术中应用的可行性及恰当的药物配伍。方法选择我院2015年1～8月拟行宫腔镜电切术的患者120例，随机分为3组：P组仅静脉注射丙泊酚2 mg/kg，F组先静注芬太尼0.0015 mg/kg，S组则先静注舒芬太尼0.15 μg/kg后再静注丙泊酚。观察并记录给药前、麻醉后扩宫颈前、扩宫颈时、术毕时患者的收缩压、舒张压、心率，比较丙泊酚用量和术中需托下颌或辅助呼吸的例数。记录清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、清醒后30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）及6 h（W5）下腹疼痛的情况（Prince-Henry）。结果扩宫颈时，与P组比较，F组和S组的SBP、DBP、HR均明显降低（P<0.05）；术毕时，与P组比较，F组和S组的SBP、DBP、HR差异有统计学意义（P<0.05），苏醒时间都显著缩短（P<0.05），丙泊酚的用量都明显减少（P<0.05）。与F组比较，S组的丙泊酚用量仍明显减少（P<0.05），术中需托下颌或辅助呼吸的患者例数明显减少（P<0.05）。W0～W3时，F组和S组的prince-Henry评分明显降低（P<0.05）；W4～W5时，S组的prince-Henry评分仍明显低于P组（P<0.05），而F组则与P组无明显差异（P>0.05）。结论静脉麻醉可以应用于短时的宫腔镜手术，尤以小剂量的舒芬太尼复合丙泊酚的应用更加安全理想。

[关键词] 静脉麻醉；舒芬太尼；丙泊酚；宫腔镜电切术

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0110-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of intravenous anesthesia and the proper drug compatibility during hysteroscopic surgery. Methods A total of 120 patients underwent hysteroscopic surgery from January 2015 to August 2015 were randomly divided into 3 groups. P group was only injected with propofol （2 mg/kg）， F group was treated with fentanyl （0.0015 mg/kg）， and S group was given sufentanil （0.15 μg/kg） before intravenous injection of propofol. The systolic/diastolic blood pressure and the heart rate were observed and recorded during hysteroscopic surgery. The dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing were compared. Lower abdominal pain condition （Prince-Henry） in awake state immediately （W0）， 15 min （W1）， 30 min （W2）， 1 h （W3），2 h （W4） and 6 h （W5） after awake state were recorded. Results SBP， DBP and HR of F group and S group were obviously lower （P<0.05） than those of P group during dilated cervix. Compared with P group， SBP， DBP and HR of S group was significantly different （P<0.05）， and the recovery time and the dosage of propofol of F group and S group decreased obviously（P<0.05） after operation. Compared with F group， the dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing of S group decreased obviously （P<0.05）. The prince-henry scores of F group and S group were significantly lower（P<0.05）during W0-W3. The prince-henry score of S group was still significantly lower than that of P group（P<0.05）， while there was no significant difference between F group and P group（P>0.05） during W4-W5. Conclusion Intravenous anesthesia can be applied to the short-term hysteroscopic surgery， especially， small dose of sufentanil combined with propofol is more safe and ideal.

[Key words] Intravenous anesthesia； Sufentanil； Propofol； Hysteroscopic surgery

宫腔镜电切术是目前治疗子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉等疾病时应用广泛的一种微创技术，具有安全、有效、损伤小的特点[1]。一般选择可以提供稳定而效果确切的椎管内麻醉。但椎管内麻醉穿刺是有创操作，有一定的麻醉并发症的发生风险，且术前麻醉准备时间较长，术后麻醉平面消退、下肢恢复活动需要时间也较长，可能造成离院时间延迟[2]，使患者的满意度有所下降。因此对一些估计手术时间不会太长的手术，我们进行了新的尝试，选择了静脉麻醉。本研究旨在探讨静脉麻醉在宫腔镜电切术中应用的可行性及恰当的药物配伍，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得本院医学伦理委员会批准，收集2015年1～8月来我院就诊、拟行宫腔镜电切术的女性患者120例，其中子宫内膜息肉76例，药流术后残留18例，宫腔粘连12例，子宫黏膜下肌瘤14例，ASAⅠ～Ⅱ级，排除阿片类药物及脂蛋白类过敏史者，手术时间一般短于20 min，患者按照随机数字表法随机分为三组，每组40例。三组患者在年龄、身高、体重、手术时间、疾病类型等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

术前禁食禁饮6 h以上，入室后开放静脉，并连续监测无创血压、HR、ECG、SPO2。宫腔镜手术开始前，F组和S组分别静注芬太尼0.0015 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，再缓慢静注丙泊酚至患者意识消失。P组仅静注丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后开始手术，术中出现体动时追加丙泊酚为初始剂量的1/3，SPO2<85%时托下颏或面罩吸氧。

1.3 监测指标

观察并记录给药前、麻醉后扩宫颈前、扩宫颈时和术毕时的SBP、DBP、HR，记录手术时间、患者苏醒时间（手术结束到呼之争眼的时间）、术中丙泊酚用量、需托下颌或辅助呼吸的患者例数，记录患者清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）、6 h（W5）下腹痛的情况、（0～1分为无痛，术后患者无任何不适；2～3分轻度疼痛，轻微下腹部疼痛；4～6分为重度疼痛，明显下腹部疼痛伴肛门坠胀感）。

1.4 统计学方法

利用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用方差分析q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时期血流动力学比较

三组患者均由静脉麻醉完成手术，无一例更改麻醉方式。三组患者的SBP、DBP在麻醉后扩宫颈前与给药前比较均有所下降，尤以P组下降显著，可能与P组丙泊酚用量较大有关，HR变化并不明显。扩宫颈时，与P组比较，F组和S组的SBP、DBP、HR均明显降低（P<0.05）；与F组比较，S组的SBP、DBP、HR仍明显降低（P<0.05）。术毕时，与P组比较，S组的SBP、DBP、HR均明显降低（P<0.05）。见表2。

2.2 三组患者麻醉期间相关指标比较

与P组比较，F组和S组患者苏醒时间明显缩短（P<0.05），丙泊酚的用量明显减少（P<0.05）；与F组比较，S组的苏醒时间仍明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05），丙泊酚用量明显减少（P<0.05），术中托下颌或辅助呼吸的患者例数明显减少（P<0.05）。

2.3 三组患者各时点prince-Henry评分比较

与P组比较，W0～W3时F组和S组的prince-Henry评分明显降低（P<0.05）；W4～W5时S组的prince-Henry评分仍明显低于P组（P<0.05），而F组则与P组无明显差异（P>0.05）。

3 讨论

宫腔镜手术由于其手术本身的特殊性，术中要使用大量的膨宫液，随时可能会产生稀释性低钠血症、栓塞、水中毒等并发症[3]，加之宮颈感觉神经丰富，扩张宫颈、膨胀宫腔均可引起迷走神经兴奋，患者可能出现腹痛、恶心呕吐、心率减慢、面色苍白等不适[4]，所以一直以来，对麻醉的要求较高，既要满足手术要求，又以保持患者清醒为宜，便于观察患者的生命体征，所以大多选择椎管内麻醉[5，6]。宫腔镜手术一般比较短小，但由于麻醉后不能立刻下床活动，需要留置导尿，加之椎管内麻醉本身的一些并发症，使患者的舒适度大大降低。随着操作技术水平的提高，新型麻醉药物的出现，这一局面将被打破。丙泊酚是一种起效快、恢复迅速的短效静脉麻醉药，能够满足宫腔镜手术要求术后快速苏醒的要求，但丙泊酚镇痛作用较弱，需要大剂量使用才能满足手术的要求[7，8]。随着剂量的增加，副作用也随之增加。宫腔镜手术的疼痛除了手术过程中膨胀子宫、牵拉扩张宫颈较为剧烈外[9]，术后由于受刺激的子宫持续宫缩也会引起患者的下腹胀痛，这就要求麻醉镇痛完善而持久。舒芬太尼作为一种新型的阿片类镇痛药，其镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为芬太尼的2倍[10]，而呼吸抑制作用却远远低于芬太尼[11]。丙泊酚与舒芬太尼的联合使用完全满足了宫腔镜手术的需要。

本研究中F组和S组患者中丙泊酚用量、苏醒时间、prince-Henry评分明显低于P组，说明两药的联合使用不仅使镇痛更加完善，同时减少了丙泊酚的用量，说明阿片类药物与丙泊酚联合使用具有协同作用。舒芬太尼的代谢产物去甲舒芬太尼具有药理活性，延长作用时间，术后宫缩痛明显减少，提高了患者术后的恢复质量和满意度[12，13]。本研究结果显示：与S组比较，F组虽具有一定的镇痛作用，但镇痛作用效果较差，作用时间短，且术中需要托下颌或辅助呼吸的患者例数明显增加，说明芬太尼有一定的呼吸抑制作用，与丙泊酚联合应用可能使呼吸抑制更加明显[14]，实际工作中应加以重视。

综上所述，静脉麻醉能够应用于短小的宫腔镜手术，尤以小剂量的舒芬太尼复合丙泊酚的联合应用，效果更加安全可靠。不但起效快，苏醒快，减少了椎管内麻醉术后腰腿痛、头痛等并发症的发生率，而且患者苏醒后即可自由活动，自主排尿，降低了术后尿潴留的风险。但静脉麻醉是使患者的意识丧失，因此栓塞、水中毒等并发症的早期表现无法从患者的表述中得到，可能会延误处理的最佳时机[15]。因此，静脉麻醉只适用于比较短小的宫腔镜手术，对于时间较长的宫腔镜手术采用静脉麻醉仍有顾虑。

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