自体游离硬腭黏膜移植联合眶周皮瓣修复全层眼睑缺损的护理

陈建静　吴伯乐　刘青林　杜莹燕

[摘要] 目的 分析对自体游离硬腭黏膜移植联合眶周皮瓣修复全层眼睑缺损的护理措施及患者对护理的满意程度、护理后生活质量的改变。 方法 选取2012年1月～2014年1月间的180例行眼睑恶性肿瘤根治术后自体游离硬腭黏膜移植联合眶周皮瓣修复全层眼睑缺损的患者，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各90例。对照组患者给予常规护理，观察组患者在常规护理措施基础上，给予对手术切口、口腔、心理的护理和饮食的管理对患者护理的满意程度和护理后的生活质量进行分析探究。 结果 两组患者护理后的SDS、SAS得分均显著降低，且观察组的降低幅度显著高于对照组，对照组患者总满意率54.4%，观察组患者总满意率94.4%，观察组患者护理后的生活质量各项评分均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 结合常规护理，加强对患者手术切口、口腔、心理的护理和饮食的管理，能够缓解患者的焦虑、抑郁不良心理，有效预防感染和肿瘤的复发，提高患者的生活质量。

[关键词] 自体游离；硬腭黏膜；眶周皮瓣；全层眼睑；生活质量

[中图分类号] R473.77 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0131-04

[Abstract] Objective To analyze autologous free palatal mucosa transplantation combined with full-thickness flap periorbital nursing and patient care after eyelid defects change the quality of life. Methods From January 2012 to January 2014， 180 routine eyelid malignant tumor free after autologous transplantation combined palatal mucosa flap periorbital defects in patients with full-thickness eyelid， using a random number table method were divided into observation group and control group with each 90 cases. Routine patient care administered to the control group， the observation group were given conventional care measures， based on the incision， oral care and dietary management psychology， as well as satisfaction with the quality of life of patients after nursing care and conduct analysis to explore. Results After treatment， SDS+SAS scores were significantly reduced between the two groups of patients， and a reduction in the observation group were significantly higher in patients in the control group of patients overall satisfaction rate of 54.4%. Overall satisfaction rate of the observation group were 94.4%， the quality of life of patients in the observation group care after the scores were significantly better than the control group patients were compared statistically meaningful difference between（P<0.05）. Conclusion The combination of routine care， enhance patient surgical incision， oral care and dietary management psychology， can relieve anxiety， depression adverse psychological， effective prevention of infection and tumor recurrence， improve the quality of life of patients.

[Key words] Autologous free； Palatal mucosa； Periorbital flap； Full-thickness eyelid； Quality of life

全层眼睑缺损的损害涉及眼睑的皮肤、全层睑板、周围的肌肉和全层结膜眼[1]。其中眼睑基底细胞癌是最常见的眼睑恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的80%，表现为眼睑处有米粒大小的結节隆起[2]，结节周围可无新生血管，一般进展缓慢，病程较长，极少数患者发生远处转移。高保清等著名眼科专家首先在我国用硬腭黏膜移植术代替了睑板结膜重建眼睑术，为眼睑恶性肿瘤根治术后患者的眼睑重建提供了一种新的方法[3，4]。本研究予手术切口、口腔、心理的护理和饮食的管理，并对患者护理的满意程度和护理后的生活质量进行分析探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年1月间180例（180只眼）行眼睑恶性肿瘤根治术后自体游离硬腭黏膜移植联合眶周皮瓣修复全层眼睑缺损的患者，年龄43～70岁，平均（51.5±9.3）岁。其中男92例（92只眼），年龄45～70岁，平均（53.5±8.9）岁；女88例（88只眼），年龄43～55岁，平均（48.7±8.5）岁。将其分为对照组和观察组，各90例。对照组采用常规护理方法，观察组在常规护理基础上实施综合护理。72例患者均为全层眼睑缺损患者，缺损长度不少于眼睑全长的1/2，病理诊断证实为眼睑鳞状细胞癌30例，睑板腺癌50例，眼睑基底细胞癌100例。纳入标准：①经临床诊断为全层眼睑缺损患者。②所有患者均符合自体游离硬腭黏膜移植联合眶周皮瓣修复适应证并采用该手术治疗。③患者或家属签署意见知情书并且自愿参加本项研究。排除标准：①不符合纳入标准中所列出条件者。②合并其他眼部疾病者。③伴有严重精神疾病的患者。

1.2 方法

对180例患者行神经阻滞麻醉，切除眼睑肿瘤患者肿瘤边界4 mm内的肿瘤组织和全层眼睑，送术中快速冰冻切片；外伤者根据每一位患者眼睑的缺损情况，切取合适厚度和大小的硬腭黏膜，与颞部、额部、颊部或上下眼睑的转移皮瓣对位缝合[5]，再对眼部进行加压包扎。术后应用广谱抗生素抗感染，2 d后对伤口进行清洗换药，7～10 d待手术切口愈合良好后行眼部拆线。嘱患者术后进半流食或流食，每日用西帕依固龈液漱口直至手术伤口愈合[6]，5 d后拆除口腔伤口的缝线。所有患者均无移植片撕脱、眼部感染和口腔感染的情况发生，随访10个月后，均眶周皮瓣血液供应丰富，质地、颜色与周围正常眼部皮肤相近。除20例患者有轻度下睑退缩外，其余患者眼睑功能和外观基本恢复，硬腭黏膜移植片和转移眶周皮瓣全部成活，未出现转移和感染的情况，无肿瘤复发。

1.2.1 对照组 术前护理：对所有患者进行术前基本知识宣教，告知患者手术的风险及可能出现的并发症，为每一位患者进行常规检查，了解患者的全身情况，术前滴眼药水预防眼部感染；术后护理：告知患者术后注意事项，滴眼药水防止感染，让患者定期复查，对患者的病情进行随访跟踪，指导患者保护伤口。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，对患者进行手术切口、口腔、心理护理和饮食的管理，并对患者护理的满意程度和护理后的生活质量进行分析探究。①手术切口护理 在术前应评估患者即将切取的皮瓣区域有无感染、破损、皮疹等。术前1 d洗头，清洗局部皮肤，备皮，注意保护皮肤，不要造成对皮肤的损伤。清洁手术预定区域的皮肤，聚维酮碘消毒后，用无菌干纱布敷贴固定[7]。并对手术区域进行医学照像，作为手术前后病情的分析对比资料。术后为了减轻患者的眼睑肿胀程度，患者可取健侧卧位或者头高脚低位[8]；术后可轻微活动，但应避免手术部位的碰撞；自体游离硬腭黏膜移植主要从接受移植片的皮肤边缘和移植带蒂皮瓣中获得营养供应，逐渐建立血运循环而成活，因此术后应密切观察皮瓣的温度和颜色，并与正常皮瓣的温度和颜色进行对比，正常皮瓣的温度应该为温暖、颜色应该为红润，若移植皮瓣的温度低于正常皮瓣的温度，颜色苍白，则可能是血液供应不足所致，应及时将病情报告医生，采取相应的补救措施[9]。术后的包扎不宜过紧，过紧容易出现移植片血液供应受阻；也不宜过度松弛，過度松弛容易出现移植片与受皮接触不良，且容易发生感染，应是敷料紧贴移植片为宜[10]，有利于移植片的成活。术后清洁伤口换药时，应观察敷料是否干燥在位，有无渗液渗血，若发现有渗液渗血时，应立即清洗伤口，并更换敷料，且动作要轻柔，不可损伤移植片，移动移植片的位置，否则不利于移植片的成活。若患者自感移植区域有不适感或者疼痛感，应及时报告医生，查看是否有感染迹象；若移植的皮瓣颜色发紫，且触之有波动感，极大可能是皮下有血肿形成[11]，医生应在无菌条件下用空针洗出积血，再清洗伤口重新包扎，并且延长抗生素的使用时间，密切关注是否有感染的可能。②口腔护理 因为口腔是黏膜的供应区域，牙齿中不易被清洗的缝隙是细菌和真菌较好的藏身之处，口腔中残留的食物是细菌和真菌生长旺盛所需营养的供者，因此在术前3 d的早晨、三餐后、睡前均应用西帕依固龈液及时漱口，尽可能地保持口腔清洁无菌[12]。术前和术后均应加强对口腔黏膜的观察，重点观察有无口腔溃疡、口腔黏膜炎的发生。术晨应至少口腔护理3次，将口腔内的细菌数目降低到最少。术后，患者口腔有加压纱布包扎伤口，嘱患者不要用舌头舔、蹭、压纱布，进食半流食或流食，不宜食用过烫或过冷的食物，避免呕吐、咳痰等造成伤口创面的污染[13]，避免引起伤口出血的口腔内活动。术后，也应用西帕依固龈液在晨起、三餐后、睡前漱口直至伤口愈合，必要时可注射抗生素防止口腔感染。术后前2 d应密切关注纱布有无脱落，手术5 d后拆除口腔伤口的缝线。③心理护理 眼睑恶性肿瘤不仅会影响患者的视力，而且能直接影响患者的容貌，给患者带来严重的心理负担，甚至会引发患者的紧张焦虑情绪，因此对患者的心理护理显得尤为重要。在术前应详细与患者及家属就手术的方案、成功率和术后预计效果、手术风险等方面进行沟通，以免患者术前对手术抱有较大的期待[14]，术后有较大的心理落差；针对有特殊病情的患者，也可利用每日交接班时间对患者的病情进行讨论，为患者制定更加成熟个性化的手术方案；可对患者讲解手术成功的案例，增强患者的信心并取得其信任；同时，可积极与家属沟通，增加家庭对其支持和鼓励，让患者感受到更多的温暖和关怀，保持健康乐观的心态，增强战胜疾病的信念，保障患者的生命生活质量。④饮食管理 术前应清淡饮食，避免易引起口腔发炎上火的食物；术后为了提供患者恢复所需的营养，缩短康复的时间，保证手术效果，可食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物，同时，可多食水果、蔬菜、牛奶；禁止饮酒、吸烟；避免过烫、过冷、辛辣的食物；维持大小便正常，防止用力排便造成伤口的裂开。

1.3 观察指标

对手术切口、口腔、心理的护理和饮食的管理，对患者对护理的满意程度和护理后的生活质量进行分析探究。①采用生活质量指数问卷[14]（QL-INDEX）对患者的生活质量进行评定。QL-INDEX共有6个条目，分别对患者的活动、健康、日常生活、近期支持、生活质量总指数、总体精神进行评定，每项使用3级积分（0、1、2），分数越高表示患者的生活质量越好。②采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）进行评价，两个量表均20个题目。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理护理前后SDS、SAS评分的对比

采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）进行评价，见表1。两组患者护理前的SDS、SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者护理后的SDS、SAS得分均显著降低，且观察组患者的降低幅度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者护理满意度比较

对照组总满意率54.4%，观察组总满意率94.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者护理后生活质量评分比较

观察组患者护理后的生活质量各项评分均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

虽然眼睑恶性肿瘤的发生率比良性肿瘤低，但如果不及时采用治疗措施，可能导致患者眼部视力障碍甚至失明，也会影响患者的外观，给患者的心理上造成挥之不去的阴影。Siegel[15]在1984年报道了由于硬腭黏膜和睑板具有较高的相似性，因此可以用硬腭黏膜修复眼睑后层。此后，这种新型的手术方法备受大家的推崇和青睐。采用硬腭黏膜作为移植片具有以下优势：硬腭黏膜为患者自体组织，排斥性小，取材简单容易，移植片厚度和硬度较易掌控，能与睑板相似，且术后收缩小[16]，再次畸形的发生几率较低，成活率高，术后供区和受区的恢复快，对患者自身的损伤程度可以降低到最小。

手术能否成功，與术前、术后，特别是术后护理密不可分。倘若采取的护理措施不恰当，可能导致移植片移位、坏死、撕脱、感染，不仅造成手术的失败，还会影响患者的外观，增加患者的失落感和恐惧感。在护理中，如何保证移植皮瓣的成活成为关注的重点。对手术切口的护理主要是防止感染。供者皮瓣区域应确保无感染、破损、皮疹等情况[17]。术前清洗皮肤、备皮时，应注意保护皮肤，不要造成对皮肤破损。术后应定期对手术区域消毒，用无菌干纱布敷贴固定[18]。术后可取健侧卧位或者头高脚低位减少水肿；避免眼部的碰撞；密切观察移植皮瓣的温度和颜色，并与正常皮瓣的温度和颜色进行对比；术后的包扎松紧应适度，若有皮下血肿形成、有感染迹象，应立即汇报病情，医生可及时采取补救措施；可延长抗生素的使用时间，预防感染[19]。口腔的护理主要是保持口腔清洁，防止细菌和真菌过度繁殖。术前3 d和术后早晨、三餐后、睡前均应用西帕依固龈液及时漱口，并观察有无口腔溃疡、口腔黏膜炎的发生。术后嘱患者避免舔、蹭、压覆盖伤口的无菌纱布[20，21]，以免纱布脱落，造成感染。对患者的心理护理，可采取积极与患者沟通，告知其手术的具体方案，多关注患者情感变化，寻求家庭支持等方法，对两组患者护理前后心理SDS、SAS评分进行对比，护理后观察组患者心理SAS、SDS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。饮食上的护理主要为术前清淡饮食，术后高蛋白、高热量饮食，禁止饮酒、吸烟；避免过烫、过冷、辛辣的食物等。本研究中，观察组94.4%的患者对护理表示满意，仅5.6%的患者一般满意，无一例患者对护理结果不满意。护理后，观察组患者在活动、日常生活、健康、近期支持、总体精神等方面的评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在常规护理的基础上，加强对患者手术切口、口腔、心理的护理和饮食的管理，能够缓解患者焦虑、抑郁的不良心理，提高手术的配合度，并且能有效预防感染和肿瘤的复发，保证患者对护理的满意程度，提高患者术后的生活质量。

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（收稿日期：2015-05-19）