《医院处方点评管理规范(试行)》执行中的难点及对判定标准的探讨

2016-01-27刘凌云岳阳市一人民医院药剂科湖南岳阳414000

中国医院用药评价与分析 2016年1期

刘凌云(岳阳市一人民医院药剂科，湖南岳阳　414000)

刘凌云*(岳阳市一人民医院药剂科，湖南岳阳414000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.038

摘要目的：正确理解《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)的判定标准，确保处方点评科学、公正、务实、准确。方法：介绍《规范》在执行过程中存在的难点，并探讨部分判定标准之间的区别与界定。结果与结论：应进一步增强《规范》的可操作性，防止点评结果出现混乱、误判、重复等现象，以便在正式的《规范》释义未出台的情况下，为处方点评工作提供参考。药师应熟悉和正确理解规范，加强自身专业学习，积累临床用药经验与合理用药知识，以保障患者用药安全、有效、经济。

关键词处方点评；判定标准；点评结果

Discussion on Difficult Points and Judgement Standard in Carrying out Hospital Prescription Review Management Specification (Trial)

LIU Lingyun(Dept.of Pharmacy，the First People’s Hospital of Yueyang，Hunan Yueyang 414000，China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To correctly understand the judgement standard of Hospital Prescription Review Management Specification (Trial)(hereinafter referred to as “Specification”)，so as to ensure the scientific，fair，pragmatic and accurate review on prescriptions. METHODS：To introduce the difficult points in carrying out the Specification，and probe into the the differences and demarcation of the partial judgement standard. RESULTS & CONCLUSIONS：It is necessary to further strengthen the maneuverability of Specification，and avoid the phenomenon of disorder，misjudgment and repetition in results，so as to provide reference for review of prescriptions before the issue of formal explanation of Specification. The pharmacists are suppose to have a good knowledge of the Specification；and only by strengthening the professional education，can they enlarge the clinical medication experience as well as the rational drug use knowledge，and then to ensure the safe，effective and economic medication in patients.

KEYWORDSReview of prescriptions； Judgement standard； Results of review

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法和用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，以发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)第4章第17、18、19条所列各项内容是处方点评的判定标准。有药师提出，《规范》的部分判定标准重复，难以区别和界定，导致点评结果混乱。现笔者结合工作实践，分析和思考《规范》的判定标准并提出建议，以促进处方点评工作的顺利开展。

1《规范》执行中的难点

1.1如何区别、界定“临床诊断书写不全的”和“无适应证用药”

处方一：临床诊断为甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)，医师开具了甲巯咪唑片、华法林片；处方二：临床诊断为慢性乙型肝炎，医师开具了拉米夫定片、雷贝拉唑肠溶胶囊。分析：华法林片的适应证是防治血栓栓塞性疾病、心肌梗死的辅助用药；雷贝拉唑肠溶胶囊的适应证是胃、十二指肠溃疡。从适应证的角度考虑，处方一和处方二均存在无适应证用药的情况，应判定为超常处方。由于临床上很多患者有并发症、合并症，如果处方用药能够防治患者的并发症、合并症，但这些并发症、合并症并未写入临床诊断，那么应该考虑处方存在临床诊断书写不全还是无适应证用药？如甲亢可并发房颤[2]，房颤时由于心房无机械收缩和血流淤滞，易形成左房或心耳血栓，脱落时易发生动脉栓塞事件[2]。为防治血栓栓塞，需要使用华法林片预防血栓形成。医师开具甲巯咪唑治疗甲亢、华法林防治并发症，书写临床诊断时，没有写甲亢的并发症。完整的临床诊断是甲亢并发房颤、心房血栓。如果从这个角度分析，处方一可考虑存在临床诊断书写不全的情况。处方二的患者如果是慢性乙型肝炎合并胃溃疡，开具处方时医师未将合并症胃溃疡写入临床诊断，该患者使用雷贝拉唑肠溶胶囊也不是无适应证用药，而是处方临床诊断书写不全。

处方三：临床诊断为湿疹伴瘙痒，医师开具了赛庚啶片和氯雷他定片。赛庚啶和氯雷他定是抗组胺H1受体药，从药理作用的角度考虑，该处方存在为同一患者同时开具2种以上具有相同药理作用药品的情况。有药师提出，“重复给药”和“无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物”这两项判定标准重复，该处方同时符合用药不适宜处方和超常处方的判定标准。赵怀全等[3]则认为，二者具有包含关系。

1.3如何区别、界定“适应证不适宜”“遴选的药品不适宜”与“无适应证用药”

处方四：临床诊断为急性支气管炎，医师开具了依那普利片；处方五：临床诊断为肝硬化并发胃底食管静脉曲张，医师开具了普萘洛尔片。依那普利片的适应证是治疗原发性高血压病；普萘洛尔片的适应证是治疗高血压病、劳力型心绞痛、室上性快速心率失常。处方四和处方五从适应证的角度考虑，存在无适应证用药，应判定为超常处方；同样可考虑存在适应证不适宜，应判定为用药不适宜处方；从选择药品的角度考虑，存在遴选的药品不适宜，应判定为用药不适宜处方。类似的问题时有发生，造成点评结果混乱。陈萍等[4]也对此表示困惑。赵怀全等[3]认为，“适应证不适宜的”与“无适应证用药的”这两项判定标准混淆。彭晓燕等[5]认为，“无适应证用药”是否和“适应证不适宜的”及“遴选的药品不适宜的”的情况有交叉类似的地方，这些情况在实际工作中，会给点评人员造成判断上的混淆，也会因个人的理解不同而形成误差。

2对《规范》判定标准的探讨

笔者认为，之所以出现上述情况，主要是由于《规范》缺少释义。现对判定标准进行探讨，以明确其含义，防止点评结果出现混乱。

2.1对临床诊断书写不全的思考与建议

处方正文中部分药品的适应证或功能主治包含了临床诊断所列疾病，其他药品的适应证虽不包含临床诊断，但能达到以下几点治疗目的，就建议考虑该处方存在临床诊断书写不全的情况：

2.1.1能够防治临床诊断所列疾病的并发症的：甲亢可并发房颤导致血栓形成[2]，处方一中华法林片的适应证虽不包括甲亢，但可防治甲亢并发症，并且该处方中的甲巯咪唑适应证包含了临床诊断，建议考虑处方一存在临床诊断书写不全的情况。

2.1.2能够防治临床诊断所列疾病的危险因素或原发病的：临床诊断为脑出血，开具注射用血凝酶、乌拉地尔注射液。脑出血病例中大约60%是因高血压病合并小动脉硬化所致[6]。高血压病是脑出血的主要病因。乌拉地尔注射液可治疗脑出血的原发病高血压病，并且处方中的注射用血凝酶的适应证包括了临床诊断。建议考虑该处方存在临床诊断书写不全。临床诊断为冠心病，开具了单硝酸异山梨酯片、叶酸片和维生素B12片。高浓度的同型半胱氨酸可对血管内壁造成损害，使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄甚至阻塞管腔，动脉供血不全，导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。同型半胱氨酸与动脉粥样硬化性心脑血管疾病密切相关，是心脑血管疾病的独立危险因子[7]。治疗高同型半胱氨酸血症主要是补充叶酸(1 mg/d)，同时适当补充维生素B6和B12[8]。所以，建议考虑该处方存在临床诊断书写不全。

评价CCL2与抑郁症关系的横断面研究仅限于抑郁症BDI评分，但这些研究并无直接比较。在第一个研究中CCL2在医学上健康男性血清中检测，发现其与BDI≥10的人群呈正相关(P=0.01)，或者BDI作为一连续变量，CCL2与BDI值仍呈正相关(P=0.025)[28]。但是其他研究是予以LPS后在健康女性全血中检测CCL2，无论BDI作为二分类变量还是连续变量两者均无相关性[16]。

2.2对重复给药的思考与建议

处方医师开具的药品含有相同的主药成分，应考虑存在重复给药。如新癀片含吲哚美辛，与吲哚美辛肠溶片合用存在重复给药。

2.3对无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的思考与建议

处方医师开具的药品具有相同的药理效应、作用机制，应考虑存在为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。如为同一患者同时开具雷尼替丁胶囊和尼扎替丁胶囊，这2种药物的作用机制和药理效应相同，都是组胺H2受体阻滞药。合用存在无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的情况。

点评这类处方需考虑有无正当理由。为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物具有协同治疗作用，应当考虑有正当理由。赛庚啶属于第1代抗组胺药。第1代抗组胺药具有脂溶性，易穿透血-脑脊液屏障，治疗剂量有不同程度的中枢神经系统抑制作用，所以止痒效果明显[9]，有助于改善患者出现的瘙痒症状和睡眠质量[10]，对伴有瘙痒明显、睡眠障碍的过敏性皮肤疾病效果较好。氯雷他定属于第2代抗组胺药，不仅有抗组胺作用，还具有一定的抗炎作用[9]。对变态反应性炎症中的速发相和迟发相具有双重作用[9]。还可通过反向激动剂的作用，抑制肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺、白三烯、前列腺素D2等炎症介质释放，故具有系统性抗过敏作用[9]。第2代抗组胺药不易穿透血-脑脊液屏障，治疗剂量很少有中枢镇静作用[9]，止痒效果相对第1代较弱。赛庚啶的止痒效果较佳[9]，氯雷他定有较强的抗过敏作用。二者具有协同治疗作用，联用应考虑为合理。

2.4对适应证不适宜的思考与建议

患者有指征使用治疗某类疾病的药品，处方正文所列药品属于治疗这类疾病的药品。因其药理学、毒理学、药动学等因素，用于该患者可能治疗效果不佳，建议考虑处方存在适应证不适宜的情况。如临床诊断为糖尿病、单纯性餐后高血糖，医师开具了格列齐特片。该患者有指征使用治疗糖尿病药。格列齐特属于这类药，但本品是促胰岛素分泌剂，作用持续时间12～24 h[8]，用于该患者可能导致空腹血糖过低，造成血糖控制不理想。建议考虑该处方存在适应证不适宜的情况。盐敏感性高血压病患者应首选利尿药[11]，医师首选血管紧张素转换酶抑制剂也建议考虑存在适应证不适宜的情况。

2.5对遴选药品不适宜的思考与建议

处方正文所列药品的适应证包含临床诊断所列疾病，相对于其他有相同适应证的药品，具有以下情形建议考虑存在遴选药品不适宜的情况。

2.5.1未考虑药品适用人群的：如医师为11岁以下需通过非胃肠道补充维生素的儿童开具注射用12种复合维生素。由于本品禁用于11岁以下儿童，因此存在遴选药品不适宜的情况；对已知磺胺过敏的疼痛患者使用塞来昔布镇痛，也建议考虑存在遴选的药品不适宜，因为磺胺和塞来昔布可能存在交叉过敏。

2.5.2选用剂型不适宜的：有氯化钾口服溶液可供选择的情况下，医师为低钾患者开具氯化钾注射液，采用口服本品的治疗方案补钾。这将导致患者用药不方便，不利于提高患者的依从性，建议考虑存在遴选的药品不适宜；选用的剂型不适宜还包括医师开具药品时未考虑患者的生理、病理情况，导致患者用药不方便或疗效不佳的：如有益生菌散剂可供选择的情况下，医师为半岁以下患儿开具微生态药物片剂或胶囊，未考虑低龄患儿存在吞咽困难。医师为胃大部分切除合并巨幼红细胞性贫血的患者开具维生素B12片，未考虑胃大部分切除患者存在肠道吸收维生素B12障碍。

2.5.3未遵循经济的原则，造成医疗资源浪费或患者治疗费用增高的：包括可使用小规格制剂的患者，使用了大规格制剂造成未用完浪费的；或可使用大规格制剂的患者，使用了多个小规格制剂造成治疗费用增高的。如，我院的注射用红花黄色素(以下简称“红花黄色素”)有50 mg和150 mg两种规格，在只需使用50～100 mg剂量时，选用150 mg规格的红花黄色素就在无形中造成浪费；在需要使用150 mg剂量时，使用3支50 mg规格的红花黄色素，就会造成治疗费用增高，因为使用3支50 mg规格的费用高于使用1支150 mg规格的费用。

2.6对无适应证用药的思考与建议

2.6.1处方正文中药品的适应证不包含临床诊断所列疾病，也不能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素的：建议考虑该处方存在无适应证用药的情况。如临床诊断为急性支气管炎，而医师却开具了依那普利片。依那普利片的适应证不包含急性支气管炎，也不能防治急性支气管炎的并发症、原发病、危险因素，建议考虑该处方存在无适应证用药情况，应判定为超常处方。

2.6.2有以下情况的处方建议考虑按无适应证用药论处：(1)处方正文中所有药品的适应证均不包含临床诊断所列疾病，仅能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素，并且这些并发症、原发病、危险因素未写入临床诊断，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处。如临床诊断为甲亢，而医师却开具了华法林片。由于该处方所有药品的适应证不包括甲亢，仅能防治甲亢的并发症心房血栓，而且该并发症未写入临床诊断，应视为无心房血栓并发症，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处，应判定为超常处方。(2)处方用药能防治患者的合并症，如果该合并症未写入临床诊断，也建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处。如医师将慢性乙型肝炎合并胃溃疡患者的处方临床诊断书写成慢性乙型肝炎，开具了拉米夫定片和雷贝拉唑肠溶胶囊。由于合并症胃溃疡未写入临床诊断，应视为无该合并症，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处，应判定为超常处方。

2.7对无正当理由超说明书用药的思考与建议

药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长，药品说明书更新相对滞后[12]。因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救患者生命的唯一手段[12]。超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持[13]。如，相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法，国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药，经系统评价或Meta分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药，国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药等[13]。在病情影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品[14]，为保障患者利益的最大化，这样的超说明书用药应认定为有正当理由。超说明书用药的品种必须经医院药事会和伦理会审批通过，统一在医务部门和药学部门备案。处方五有文献和临床实践支持[15]，并已在我院医务部门和药学部门备案，属于有正当理由的超说明书用药，不应判定为不合理处方。如果医师的超说明书用药未在医务部门和药学部门备案并且无循证医学支持，或有可替代药品，建议考虑存在无正当理由超说明书用药。如临床诊断为手指刀割伤致外周神经损伤，医师开具了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。目前，尚无循证医学证据支持单唾液酸四己糖神经节苷脂钠可用于治疗创伤导致的外周神经损伤，该治疗方案未在医务部门和药学部门备案，而且注射用鼠神经生长因子可作为治疗神经损伤的合理替代药品，因此该处方存在无正当理由超说明书用药的情况，建议判定为超常处方。

2.8对《规范》第4章第17条第14项“医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的”思考与建议

根据《规范》，具有第17条第14项情况的处方应判定为不规范处方。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；(2)选用的品种及给药方案是否适宜[16]。由于点评抗菌药物处方主要分析用药指征和用法、用量，因此笔者认为《规范》将第17条第14项划定为不规范处方的判定标准不合适。建议将存在抗菌药物给药方案不适宜的处方判定为用药不适宜处方，将无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物时间超过1 d的处方判定为超常处方。

3结论

处方点评必须科学、公正、务实、准确，完善《规范》判定标准的释义是确保处方点评工作质量的前提。药师应熟悉和正确理解规范，加强自身的专业知识学习，积累临床用药经验与合理用药知识，以保障患者用药安全、有效、经济。

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