复方泛影葡胺注射液致重型药疹1例

2016-04-09朱慧娟

中国医院用药评价与分析 2016年1期

复方泛影葡胺注射液致重型药疹1例

朱慧娟*(荆州市第一人民医院药学部，湖北荆州434000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.052

1病例资料

患者，女性，因“右眼胀痛、眼球突出3月，加重1周”于2014年12月22日入荆州市第一人民医院(以下简称“我院”)治疗。患者于入院前3月无明显诱因出现右眼胀痛，结膜充血明显，后来感右眼向前突出，无视物模糊、发热、呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等，患者1周前感症状明显较前加重，为求进一步治疗，来我院查头颅CT：右侧眼球突出，右侧海绵窦增宽，眼上静脉及肌群增粗，以“右侧颈内动脉海绵窦瘘”收入我院神经外科治疗。12月25日，患者出现咳嗽、发热，体温波动在38.5 ℃左右，行胸片检查示右肺下叶少许高密度影，考虑感染性病变，查血常规：白细胞计数12.9×109/L，中性粒细胞百分率86.7%；加用头孢孟多抗感染治疗，1月2日感染好转后停药。1月12日患者在全身麻醉下行“全脑血管造影+硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞术”治疗，手术过程顺利，术后予以抗感染、防治脑血管痉挛及其他支持治疗，见表1。术后患者精神状态好转，头痛明显缓解，右侧眼球外展受限，余查体未见异常；复查头颅CT：右侧鞍旁及眼眶可见高密度影，为栓塞材料，脑实质未见明显出血及缺血病变，脑室、脑池未见异常。1月14日患者双大腿出现散在红斑，伴瘙痒，皮肤科会诊考虑“药物疹”；1月15日停用所有治疗药物，予以复方甘草酸单铵S氯化钠注射液、地氯雷他定、酮替芬等抗过敏治疗；1月19日皮疹逐渐发展至颈部、躯干四肢，瘙痒加重，中央颜色暗紫色，部分水疱破溃呈糜烂面，似烫伤样外观，触痛(+)，加用甲泼尼龙琥珀酸钠(60 mg、静脉滴注、1日1次)、门冬氨酸钙+维生素C、复方甘草酸苷治疗，1月21日患者躯干四肢颈部红斑广泛融合，中央加深，胸、背、腹部皮损出现水疱、脓疱，尼氏征(+)，部分糜烂、脱皮，再次请皮肤科会诊，会诊考虑“重型药疹(造影剂可能性较大)”，并建议调整甲泼尼龙琥珀酸钠为40 mg、1日2次，加用克林霉素抗感染治疗，辅助中药外敷护理。1月27日患者躯干部水肿性红斑较前明显消退，表面干涸脱屑，四肢、面部仍有红斑、斑丘疹，部分有破溃。1月29日躯干红斑干涸脱屑，颜色明显消退，面部仍有少量皮疹，四肢部分红斑开始脱屑，停用抗菌药物；2月3日停用激素治疗；2月6日患者办理出院。

表1　患者住院期间的药物治疗方案

2讨论

药疹为药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统。药疹的临床表现复杂，包括固定型药疹、荨麻疹型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹等多种类型；而重型药疹主要包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型[1,2]。重症多形红斑，又称Stevens-Johnson综合征，与大疱性表皮松解型药疹的定义目前尚存在争议，可能为同一疾病谱的不同阶段，发病率低而死亡率高，芳香类的抗惊厥药、抗菌药物、别嘌呤醇、非甾体抗炎药较易引起该类不良反应。有关药物所致严重皮肤不良反应的临床及流行病学研究结果发现，从药物使用到不良反应发生的时间间隔从少于1 d至3个月不等[3-4]。

患者发生皮疹前使用的药物有复方泛影葡胺、头孢孟多。这两种药物与皮疹发生有合理的时间关系，且均符合两种药物已知的不良反应类型；但根据患者术前药物使用情况，患者曾于12月25日至1月2日期间因肺部感染使用头孢孟多治疗，治疗期间并未发生皮疹，且两次药品为同一批号：140910(上海新亚药业有限公司)；除此之外，追踪患者皮疹前病史, 患者否认既往药物过敏史及特殊致敏物质接触史，故综合考虑患者皮疹的发生系复方泛影葡胺引起迟发型过敏反应可能性较大，复方泛影葡胺注射液批号：11120905(上海旭东海普药业有限公司)。

该患者行“全脑血管造影+硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞术”术后2 d出现皮疹，并逐渐进展至全身。患者皮损特点为：皮肤红斑、在皮损基础上出现水疱、脓疱，尼氏征(+)，部分糜烂、脱皮，触痛(+)。皮疹发生后初始使用地氯雷他定、酮替芬、复方甘草酸单胺抗过敏治疗，但皮疹进行性加重；于1月19日开始甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。在治疗过程中根据无新皮疹出现、皮损颜色改变、水疱干涸等逐渐减量至停药；患者使用激素治疗15 d后停药。患者皮疹发生过程中曾发生水疱破溃并糜烂，予以克林霉素预防感染，在皮疹出现干涸脱屑后停药。整个治疗过程中，地氯雷他定、酮替芬、复方甘草酸苷、门冬氨酸钙+维生素C其他抗过敏以及中药外敷等支持治疗的地位亦不能忽视。患者最终恢复效果较满意，未对手术治疗效果产生影响。

复方泛影葡胺注射液为诊断用药，主要用于脑血管造影、心脏血管造影、泌尿系造影、其他脏器和周围血管造影等。造影剂的迟发型过敏反应为使用造影剂后>1 h发生的过敏反应[5]。国外文献报道，其发生迟发型过敏反应的发生率为1%～3%,大多数的迟发型过敏反应是轻微的，表现为轻度皮疹，但也可发生严重不良反应[6]。国内有发生迟发型过敏反应的病例报道[7]，但发生重型药疹少见。碘造影剂致过敏反应的机制目前尚不完全清楚，与注入剂量、方式、速度无关[8]，被认为可能与嗜碱粒细胞和肥大细胞释放组胺，激活IgE介导的抗原抗体反应等相关[9-10]。全身应用糖皮质激素在重症药疹中的治疗地位尚存在一定的争议，但目前仍为危重患者的首选治疗，且推荐联合大剂量的免疫球蛋白[11-12]。

有研究结果指出，既往有食物、药物过敏史的患者对造影剂发生不良反应的机会增加[13]。因此，在行此类检查之前，对造影患者行碘过敏试验、仔细询问过敏史以及家族史是极其重要的，尤其是在我国目前的医疗状况下，碘过敏试验仍是术前准备之一。但仍有少数过敏试验阴性的患者，如本例患者即在用药后产生严重过敏反应，因此不仅需要在接受造影检查以及治疗过程中严密观察患者的不良反应，而且在治疗后的一段时间，也需观察是否有红斑、丘疹、风团等情况的发生，并及时予以合理的抗过敏治疗。

参考文献

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(收稿日期：2015-09-11)

中图分类号R969.3

文献标志码C