临床药师参与糖尿病肾病患者治疗的药学监护

贾晓旭，田利霞，王建雄

(鄂尔多斯市中医医院药剂科，内蒙古 鄂尔多斯　017000)



临床药师参与糖尿病肾病患者治疗的药学监护

贾晓旭*，田利霞，王建雄

(鄂尔多斯市中医医院药剂科，内蒙古 鄂尔多斯017000)

摘要目的：探讨临床药师参与糖尿病肾病患者的治疗的药学实践。方法：介绍临床药师参与1例糖尿病肾病患者的降压治疗方案的制订，并监护患者用药过程。结果：该患者经过临床药师与医师的配合治疗，血压控制在理想的范围。临床药师通过药学监护，提高了患者用药的依从性，减少了药品不良反应的发生。结论：临床药师深入临床，关注患者的用药情况，提出优化的治疗方案，对提高治疗成效、促进合理用药具有重要作用。

关键词药学服务； 糖尿病肾病； 抗高血压药； 临床药师

糖尿病肾病是糖尿病发展进程中常见的严重并发症之一，而高血压既是糖尿病肾病的一个主要特征，又是一个重要的危险因素。糖尿病肾病可升高血压，高血压又可促进糖尿病肾病的发生，加速肾功能减退。因此，控制好血压对于改善糖尿病肾病的预后具有重要意义。随着糖尿病患者肾功能的降低，一些抗高血压药的使用受到限制。此时，临床药师根据药物的作用特点，基于控制血压、保护肾功能的目的，针对患者的具体情况，对患者用药进行合理、个体化的药学服务就显得至关重要。现将临床药师参与1例糖尿病肾病患者治疗的药学实践报告如下。

1病例资料

某女性患者，63岁，因“2型糖尿病8年，颜面水肿5 d”，于2014年5月4日入院。患者于8年前诊断为2型糖尿病，空腹血糖11.6 mmol/L，随机血糖16.3 mmol/L，最初不规律口服二甲双胍肠溶胶囊(1次500 mg、1日3次)降血糖，平时不监测血糖。5 d前感颜面及眼睑水肿，为进一步治疗入院。入院前门诊检查空腹血糖9.8 mmol/L，血清总胆固醇(TC)8.28 mmol/L，三酰甘油3.25 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.01 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.94 mmol/L，肌酐183.0 μmol/L。体格检查：体温36.6 ℃，呼吸20次/min，心率91次/min，血压(收缩压/舒张压)185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颜面、眼睑及双下肢有水肿。辅助检查：随机血糖：9.3 mmol/L，糖化血红蛋白含量8.0%；尿蛋白(+++)，白蛋白38.8 g/L，肌酐187.0 μmol/L(肌酐清除率32 ml/min)。入院诊断：(1)2型糖尿病、糖尿病肾病；(2)混合型高脂血症；(3)高血压病。

患者完善相关检查后，给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖，血糖控制可，空腹血糖6.2～7.8 mmol/L，餐后血糖8.5～10.1 mmol/L；给予甲钴胺注射液、前列地尔注射液营养神经、改善微循环治疗；给予瑞舒伐他汀片降脂治疗；口服呋塞米片利尿消肿。入院第1日，给予口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1次150/12.5 mg、1日1次，联合硝苯地平控释片1次30 mg、1日1次，血压控制不佳(160/100 mmHg)，肌酐187 μmol/L；第6日，调整硝苯地平控释片剂量为1次30 mg、1日2次，监测血压为150/90 mmHg，肌酐167 μmol/L；第12日，临床药师建议联合乌拉地尔缓释片1次30 mg、1日1次，医师采纳，用药后患者血压下降为147/90 mmHg，肌酐135 μmol/L；第16日，监测血压为130/80 mmHg，肌酐92 μmol/L。

3药学监护

3.1降压治疗方案的分析与调整

糖尿病肾病是糖尿病的的严重并发症之一，糖尿病已成为导致慢性肾功能衰竭的主要原因。而高血压既是糖尿病肾病的一个主要特征，又是一个重要的危险因素。糖尿病肾病常累及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过异常。高血压可促进糖尿病肾病的发生，加速肾功能减退。高血压通过微量白蛋白尿及损害肾脏微血管加速糖尿病肾病的发展，而糖尿病肾病亦可进一步升高血压。因此控制好血压对于改善糖尿病肾病的疗效及预后具有重要意义。全国联合委员会第七次报告(JNC-Ⅶ)与世界卫生组织和国际高血压学会指南均主张将肾病患者的血压控制在130/80 mmHg以下。

该患者入院后血压控制不佳，肌酐较高，且合并有糖尿病，此时降压药的选择至关重要，应选择不干扰糖与脂肪代谢、不影响肾功能与电解质平衡的药物。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin receptor blocker,ARB)既有降低血压又有降低蛋白尿的作用，对糖代谢耐量有益。因此对于高血压病伴糖尿病肾病，特别是有蛋白尿的患者应作为首选。ACEI及ARB除了可降低系统血压外，还能扩张出球小动脉，因此能降低肾小球的“三高”——高灌注、高滤过、高跨膜压，减少尿蛋白排泄及保护肾脏的作用[1-2]。若肾功能明显受损，如血肌酐>265 mol/L或肾小球滤过滤<30 ml/min，此时肾小球大量破坏，残存肾单位必须依靠出球小动脉高度收缩来维持肾小球内“三高”代偿排毒，如果此时服用ACEI或ARB扩张出球小动脉，肾小球滤过率(GFR)就会下降，血肌酐会升高，从而诱发肾衰竭[3]。此时推荐使用钙通道阻滞剂(calcium channel blockers,CCB)。

CCB主要扩张肾小球小动脉，增加肾小球血流灌注和肾小球内压，增加肾小球滤过，且具有利尿排钠和降低血尿素氮和肌酐的作用，长期应用患者的肾功能可得到改善[4]。对于使用ACEI、ARB后血压控制不佳的患者，2010年《中国高血压防治指南》推荐联合使用CCB，其降压力度显著高于ACEI、ARB，对糖代谢亦无不良影响，且能降低血脂。联合使用时，可提高血压控制率，降低水肿、心率加快等不良反应的发生率[5-6]。

利尿剂可引起电解质紊乱(低钾、低镁，低钠)、血清胆固醇水平升高及糖耐量减低等各种代谢异常，但肾功能不全患者血压升高的部分原因是由于水钠潴留过量，故可酌情应用利尿剂来减少体内过量的水钠，从而有益于血压的下降。小剂量噻嗪类利尿剂(<25 mg/d氢氯噻嗪)较适用于高血压病伴糖尿病肾病患者，能减少心血管事件的发生并可延缓肾病进展。注意当肾小球滤过率<25～30 ml/min时，噻嗪类利尿剂已起不到利尿效用[7]。

α受体阻断剂主要通过选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉和小静脉，降低外周血管阻力，起到降压作用。对糖耐量无不良影响，可明显降低血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，适合于高血压病合并糖尿病患者。

β受体阻断剂通过阻滞肾脏β受体，减少肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低血管张力，减少血容量，从而使血压下降，适合于肾素依赖性高血压病患者。因其会影响糖代谢，抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应，影响脂代谢，故糖尿病肾病患者不推荐使用。

为达到糖尿病肾病患者的血压控制目标，常需联合使用降压药，以利用协同作用提高疗效，降低不良反应，起到保护靶器官的作用。综上所述，合理的配伍有：(1)有蛋白尿者首选ACEI或ARB。(2)2种降压药治疗方案ACEI/ARB +CCB或ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂。研究结果显示，ARB+CCB降压效果更好，且更少影响血尿酸和血脂代谢疗效[8-9]。(3)3种降压药治疗方案为ACEI/ARB+CCB+α受体阻断剂或ACEI/ARB+利尿剂+α受体阻断剂。

临床药师建议，该患者降压方案调整为厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5 mg/次、1日1次，硝苯地平控释片1次30 mg、1日2次，乌拉地尔缓释片1次30 mg、1日1次。该方案属ARB(与氢氯噻嗪联合)+CCB+α受体阻断剂治疗方案，ARB联合氢氯噻嗪后降压力度增大(下降6～8/3～4 mmHg)，其中厄贝沙坦氢氯噻嗪为双通道排泄，肾功能不全者无需调整剂量，且可消除该患者面部水肿[10]。轻、中度高血压病患者长期使用苯磺酸氨氯地平5 mg/d、非洛地平缓释片5 mg/d、硝苯地平控释片30 mg/d的降压效果相当，但对于重度高血压病患者，硝苯地平控/缓释片较苯磺酸氨氯地平更有效[11]。该患者入院前血压最高达185/110 mmHg，属于重度高血压病，选择硝苯地平控释片适宜；对于肾功能不全者，有文献报道，硝苯地平控释片80 mg/d的降压作用增强[12]，且对肾功能无明显不良反应，安全、可靠，该患者60 mg/d的用量合适。此时患者血压为150/90 mmHg，未达标，选择联合α受体阻断剂乌拉地尔缓释片是行之有效的措施[13]。肾功能不全者短期使用乌拉地尔缓释片时，不需减少剂量，体内无蓄积作用，降压力度呈剂量依赖性，无耐受性。乌拉地尔最大剂量可增加至180 mg/d，对于中、重度肾损害患者，有报道使用该药120 mg/d，连续用药3个月，无进一步加重肾损害的不良反应发生[14]，该患者30 mg/d的用量合适。患者用药5 d后血压为130/80 mmHg，达到了控制目标。

3.2主要治疗药物的用药指导

治疗期间，临床药师从药物疗效、用法与用量、不良反应、注意事项等方面对患者进行用药指导，加强与患者的沟通，帮助患者更好地配合治疗，促进患者用药依从性和安全性。

3.2.1抗糖尿病药：门冬胰岛素、甘精胰岛素：门冬胰岛素起效快，10～20 min即可起效，需紧邻餐前5～15 min皮下注射；甘精胰岛素于睡前注射；注意更换注射部位；正在使用中的胰岛素，需放在室内阴凉处，未打开需放置冰箱冷藏；监测血糖，警惕低血糖，及时调整剂量，血糖控制目标为糖化血红蛋白含量<7%、空腹血糖<7.2 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L；警惕常见的不良反应，如低血糖、水肿、过敏等[15]。

3.2.2抗高血压药：硝苯地平控释片吞服，不能咀嚼或掰断后服用；监测血压，血压控制目标<130/80 mmHg；警惕水肿、牙龈肥厚、头痛、面红、水肿等不良反应的发生；服用后有不溶的外壳随粪便排出。应用厄贝沙坦氢氯噻嗪片：定期检测肾功能；磺胺类药过敏者禁用；警惕头晕、电解质紊乱等不良反应。服用乌拉地尔缓释片后避免突然直立，防止体位性低血压发生。

3.2.3调节血脂药：瑞舒伐他汀钙片睡前服用，用药前检测肝酶(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)和肌酸激酶，用药期间定期监测、复查；警惕肌痛、肌炎、横纹肌溶解症等不良反应；定期检测血脂，血脂控制目标为TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl)、LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)[16]。

综上所述，临床药师在本次治疗中参与了用药方案的制订和调整，进行个体化药学监护，发挥自身优势。对于有糖尿病肾病合并高血压病的患者，联合用药时应避免选用有肾毒性的药物，注意药物之间的相互作用。定期检查患者的肾功能，依据肾功能及时调整治疗方案和药物用量。此外，糖尿病肾病合并高血压病患者治疗用药品种较多、时间长，临床医师应做好与患者的沟通工作，给予正确的用药指导，提高患者用药的依从性。具有相同作用但不同作用机制药物的作用特点是不同的，针对疾病的不同类型，临床药师应协助医师选择合理、恰当的药物，为患者提供安全、有效的治疗方案，提高治疗效果，促进合理用药。

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Pharmaceutical Care for Patients with Diabetic Nephropathy by Clinical Pharmacists

JIA Xiaoxu，Tian Lixia，WANG Jianxiong

(Dept.of Pharmacy, Erdos Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital, Inner Mongolia Erdos 017000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical care for patients with diabetic nephropathy by clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the formulation of antihypertensive therapeutic scheme to one patient with diabetic nephropathy, and monitored the whole process of treatment for the patient. RESULTS: After the partner treatment of clinical pharmacists and clinicians, the blood pressure level of the patient were in normal range. Through the pharmaceutical care by clinical pharmacists, medication compliance of the patient were improved, and incidence of adverse drug reactions were induced. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the clinic and keep an eye on the medication of patients and propose optimized therapeutic scheme, all of which play important roles in elevating curative effects and promoting the rational drug use.

KEYWORDSPharmaceutical care; Diabetic nephropathy; Antihypertensive agent; Clinical pharmacists

2主要治疗经过

中图分类号R969.3；R97

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0845-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.045

(收稿日期：2015-12-17)