持续质量改进减少门、急诊抗菌药物不合理应用的效果

曹　成，张　茜，薛苏冬，王　玉，葛　敏

(苏州市立医院北区药剂科，江苏 苏州　215008)



持续质量改进减少门、急诊抗菌药物不合理应用的效果

曹成*，张茜，薛苏冬，王玉，葛敏

(苏州市立医院北区药剂科，江苏 苏州215008)

摘要目的：完善苏州市立医院(以下简称“我院”)抗菌药物处方专项点评工作，促进临床合理用药。方法：实施持续质量改进措施，在处方点评工作中不断发现问题，结合医院实际情况，制定解决问题的方案，并进一步实施及调整。抽取2011年7月—2014年12月门、急诊抗菌药物处方共174 255张，对其进行专项点评。结果：实施持续质量改进措施后，我院门、急诊抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例由2011年的29.42%(12 089 092.29元/41 098 082.31元)逐步降至2014年的20.47%(11 203 148.72元/54 740 644.66元)；用药频度由2011年的847 075.23逐步降至2014年的562 325.01；门、急诊抗菌药物处方不合理率最高的为2011年12月的10.53%(503张/4 775张)，后逐年降低，2014年各月处方不合理率均保持在1%以内。结论：我院已形成一套自己的持续质量改进工作程序，提高了我院抗菌药物合理应用水平，减少了抗菌药物的使用，但还需进一步完善。

关键词持续质量改进； 抗菌药物； 处方点评

持续质量改进是医疗质量管理发展的新阶段，其更注重过程管理和环节质量控制，强调持续地、不间断地收集资料，进行动态观察，随时对质量管理进行改进[1]。近年来，国内外医疗机构也不断地将其应用于医院管理和临床管理各领域，均取得了良好的成效[2-3]。抗菌药物处方专项点评是2011年以来卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动中的一项重要内容[4-5]。苏州市立医院(以下简称“我院”)结合实际情况，实施持续质量改进措施，摸索形成了一套与自身情况相符的抗菌药物处方专项点评工作程序、方法，降低了处方不合理率，有效地提高了抗菌药物合理应用水平。

1资料与方法

资料来源于我院2011年7月—2014年12月按抗菌药物临床应用专项整治活动要求抽取的每月门、急诊抗菌药物处方，共174 255张。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(17版)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)及药品说明书等相关资料对所抽取处方进行专项点评，对点评结果予以分析，不断发现问题，寻求解决方案，完善点评工作。统计2011—2014年我院药品总销售金额和门、急诊抗菌药物销售金额，并根据世界卫生组织推荐的限定日剂量，计算用药频度(defined daily dose system，DDDs)，比较门、急诊抗菌药物应用的发展变化趋势，并作为评价持续质量改进成效的依据。DDDs=某药的总用量g或mg)/该药的限定日剂量。

2结果

2.12011—2014年我院门、急诊抗菌药物的销售金额及其占比、DDDs

2011—2014年我院门、急诊抗菌药物的销售金额、DDDs呈逐年下降趋势，见表1。

表1　2011—2014年我院门、急诊抗菌药物的销售金额及其占比、DDDs

注：表中抗菌药物的数据包括抗真菌药，但未包括外用抗菌、抗真菌制剂

Note：the data of antibiotics includes antifungal agents except for external application of antibiotics and antifungal preparations

2.2处方点评结果

我院自2011年7月开展门、急诊抗菌药物处方专项点评，初期抗菌药物处方不合理率尚有波动，在实施一系列持续质量改进措施后，抗菌药物处方不合理率逐渐降低，至2014年基本保持在低于1%的水平，见表2、图1。

表2　2011—2014年各月我院门、急诊抗菌药物处方点评结果

注：“—”表示2011年1—6月未进行抗菌药物处方专项点评，故无相关数据

Note：“—”stands for no special comments on prescriptions during Jan.-Jun. 2011, and there was no relevant data

图1　2011年7月—2014年12月我院门、急诊抗菌药物处方不合理率Fig 1　Irrational rate of outpatient and emergency antibiotics prescriptions during Jan.-Jun. 2011

由表1可见，我院门、急诊抗菌药物销售金额、DDDs逐年下降，可能与我院近年来加强抗菌药物管理监督有关，而抗菌药物处方专项点评作为专项整治活动中的一项重要内容，在上述数据下降方面起到了重要作用，从宏观上说明抗菌药物处方专项点评工作可促进抗菌药物的合理应用[6]。

3.2抗菌药物不合理应用得以改善

抗菌药物处方专项点评结果显示，在点评初期抗菌药物处方不合理率还处于较高水平，这与其他医院的情况类似[7]；在引入考核、公示等持续质量改进措施后，抗菌药物处方不合理率迅速下降，虽在2011年11月有上升趋势，但这与当时扩大处方点评的覆盖面有关，随后基本维持在较低水平，偶有波动，但基本保持在1%以内，说明我院抗菌药物处方专项点评工作取得了较好的成效。

3.3持续质量改进的具体措施

3.3.1扩大处方点评覆盖面：根据抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，我院于2011年7月开始每月点评全院25%的有抗菌药物处方权医师的处方，抽取每位医师50份抗菌药物处方进行专项点评[8]。在点评初始的几个月中，一些医师每月经常出现在点评名单中，而有的医师因其科室抗菌药物使用较少，每月抗菌药物处方不足50份，故基本未被点评到，但往往这些科室的医师对抗菌药物的药理作用、用法与用量更不熟悉，更容易出现不合理应用。故结合我院情况，点评所有医师的抗菌药物处方，即抗菌药物处方超过50份者点评50份，不足50份者点评全部处方。如表2所示，在点评处方数量增加的同时，处方不合理率也随之升高。扩大处方点评覆盖面，可有效覆盖医院所有科室、所有医师的抗菌药物处方，可提高所有医师的抗菌药物合理应用水平。

3.3.2优化处方点评软件：在点评初始，每月由信息科在数据库中导出所有使用抗菌药物的处方数据，然后药剂科在Excel软件中进行筛选、排序、点评。这样的点评与处方格式不符，信息不够全面，而且处方中的非抗菌药物信息难以调取，配伍问题无法点评。而如果直接点评已打印好的处方，则工作量太大。目前很多医院依托信息系统点评[9-10]，我院也在门、急诊药房管理信息系统中增加了抗菌药物点评模块，格式与标准处方无异，这样既减少了工作量，同时保证了点评结果的准确性，也减轻了处方点评完成后的相关统计工作负担。

3.3.3医药合作把关：药师点评抗菌药物处方，只能从药学角度点评，但临床实际情况有时较复杂，每次总有部分医师对点评结果表示异议。于是药剂科将处方点评小组与医院药事管理委员会结合，每月药师点评为初筛，然后由业务副院长组织并邀请2位医院药事管理委员会的临床专家及1位药学高级职称者参与，共同对不合理处方进行再次点评，对结果有异议医师明显减少，同时也增加了药师的学习机会，提高了点评水平[11]。

3.3.4交换点评及加强交流学习：不同的药师因自身的学历、职称、工龄及学识水平的不同，其点评结果也可能存在差异[12]。我院药剂科在1位药师点评一段时间后更换为另1位药师点评，这样有利于发现新的问题，同时药师之间也得以交流、提高。目前计划进一步将门诊调剂药师纳入点评队伍中，进一步提高药学人员的知识水平，以利于药师在调剂药品时适时干预。

3.3.5多管齐下以减少抗菌药物的不合理应用：根据抗菌药物临床应用专项整治方案的要求，对抗菌药物使用合理的前10名及后10名医师予以公示。此外，药剂科对每月的不合理情况汇总分析、公示，并进行季度分析，将不合理处方打印出来直接反馈给临床医师，并接受临床医师的意见，加强沟通。同时，采取财务科经济奖惩，医务科谈话诫勉，药讯宣传、培训，抗菌药物考核，临床药师查房时直接沟通等多种方式，全面提高我院抗菌药物应用水平，减少不合理处方的出现。

综上所述，持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论，其核心就是在工作中从实际出发，发现新问题，制订方案，解决问题[13]。卫生部要求全国各家医院开展抗菌药物专项点评，而实际各家医院的等级、规模、门诊量等相差较大，具体点评工作也有差异[14]。我院结合自身情况，不断发现不足，完善工作程序，形成了一套自己的工作程序、方法，提高了抗菌药物合理应用水平，减少了抗菌药物的不合理应用。当然，可能还存在一些不足，比如点评实时性等问题，还需进一步完善。

参考文献

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[5]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2011〕56号.2011-04-18.

[6]李少玉.我院抗菌药物专项整治前后临床使用情况对比分析[J].中国药业，2014，23(22)：88-91.

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[11]刘增彪.临床药师参与处方点评工作的持续质量改进方案[J].医药前沿，2013，3(24)：357-358.

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[14]楚建杰，王艳华，王明明，等.我院处方点评效果分析[J].中国医院药学杂志，2013，33(16)：1355-1358.

Effects of Continuous Quality Improvement in Decreasing the Irrational Application of Antibiotics in Outpatient and Emergency Department

CAO Cheng, ZHANG Qian, XUE Sudong, WANG Yu, GE Min

(Dept.of Pharmacy, Suzhou Municipal Hospital the North District, Jiangsu Suzhou 215008, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve the work of special comments on antibiotics prescriptions in Suzhou Municipal Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to promote the rational drug use in clinic. METHODS: Continuous quality improvement was conduced to find out the problems in antibiotics prescriptions. Combined with the actual situation of our hospital, the related scheme was formulated to solve these problems, and then the further implement and adjustment were adopted. Special comments were conducted on 174 255 outpatient and emergency antibiotics prescriptions which were extracted from Jul. 2011 to Dec. 2012. RESULTS: After the continuous quality improvement, the ratio of consumption sum of outpatient and emergency antibiotics versus the total consumption sum decreased from 29.42%(12 089 092.29 yuan/41 098 082.31 yuan)in 2011 to 20.47%(11 203 148.72 yuan/54 740 644.66 yuan); and the defined daily dose system decreased from 847 075.23 in 2011 to 562 325.01 in 2014. The highest rate of irrational outpatient and emergency antibiotics prescriptions was 10.53%(503 prescriptions/4 775 prescriptions)in Dec. 2011, which was in a decrease trend year by year, and maintained a low level within 1% in each month of 2014. CONCLUSIONS: Our hospital has formed the complete routine of continuous quality improvement, which increase the rational level of application of antibiotics, yet decrease the application amount of antibiotics. It still needs the further improvement.

KEYWORDSContinuous quality improvement; Antibiotics; Special comments on prescriptions

3讨论

3.1抗菌药物销售金额及DDDs均逐年下降

中图分类号R978.1

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0840-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.043

(收稿日期：2015-12-27)