椎管内硬脊膜外脓肿误诊为急性阑尾炎1例

张正文，房晓萱

(1.解放军222医院 神经外科，吉林 吉林132011；2.吉林大学中日联谊医院 神经外一科,130033)

椎管内硬脊膜外脓肿误诊为急性阑尾炎1例

张正文1，房晓萱2*

(1.解放军222医院 神经外科，吉林 吉林132011；2.吉林大学中日联谊医院 神经外一科,130033)

1 临床资料

患者男性，19岁，系服刑人员。因发热、右腹部疼痛3天入当地医院。入院时体温38.5℃，右侧腹部压痛。血常规化验提示白细胞数增高。诊断为“急性阑尾炎”。拟于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉穿刺选择T12-L1间隙，穿刺置管顺利。回抽时抽出黄色脓性液3 ml，考虑“脊椎感染”。遂停止手术，当日转来我院。入院后追问病史：患者入院前1个月出现皮肤疥疮，半月前右侧腰部皮肤因瘙痒抓破。入院前3天自觉腰背部疼痛、右腹部疼痛，双下肢无力。体检：体温39.5℃。全身皮肤见多处散在丘疹样物(疥疮)。心、肺听诊正常。腹软，全腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。L1-L4椎旁右侧扪及肿胀，T12-L4椎体棘突及椎旁压痛。神志清楚，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，双下肢肌张力高，双侧膝-跟腱反射(+++)，双侧踝阵挛(+)，双侧巴彬斯基征(+)。入院后行胸腰椎MRI扫描提示：T12-L3节段椎管内硬膜外见条状长T1、长T2信号，脊髓受压。血常规：白细胞22.2×109/L、中性95%。诊断：椎管内硬脊膜外脓肿。完善术前准备，入院当日在全麻下行椎管内硬脊膜外脓肿清除术。

全身麻醉后左侧卧位，沿T11-L4水平后正中切开，显露棘突时右侧椎旁肌内见脓肿，予吸除。咬除棘突、椎板，敞开椎管，硬膜外见脓液、坏死组织及肉芽组织，位于T12-L3水平。用吸引器吸除脓液及坏死组织，用刮匙刮除肉芽组织，创口内用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，逐层缝合切口，右侧椎旁肌脓腔内置放引流管。脓液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。术后应用抗生素。患者恢复顺利，出院时双下肢肌力5级。

2 讨论

椎管内硬脊膜外脓肿常继发于周身其他部位的感染灶。常见于皮肤和皮下组织感染，如疖肿、痈、疥疮和伤口化脓感染等。致病菌经血液而至硬脊膜外腔隙，由于此处富含脂肪组织以及静脉丛，因此局部抵抗力弱，静脉血流缓慢，易于形成脓肿。本病多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状较为突出，如高热、寒战，血常规检查白细胞数明显增高。由于神经根受炎性刺激，患者感胸腹部及下肢放射痛，在相应病变部位有明显的局部压痛。病情急剧发展者常于数日内很快出现脊髓横贯损害症状，表现为双下肢瘫痪、感觉障碍[1]。

对有化脓感染史的患者，特别是皮肤感染史，起病急，有发热、寒战，白细胞增高，数小时或数日内发生严重胸背疼痛、局部皮肤红肿，应考虑有硬脊膜外脓肿的可能性。如出现脊髓功能障碍，诊断不困难。脊柱MRI可显示病变呈长T1、长T2信号。

椎管内硬脊膜外脓肿应在早期出现完全性截瘫以前做出诊断并予以治疗。一旦延误而出现完全性截瘫，则手术效果极为不佳。因此对明确诊断硬脊膜外脓肿患者，应实施紧急手术。手术目的在于清除脓液和肉芽组织，解除对脊髓的压迫。

该患者的病情演变和手术所见，证实了椎管内硬脊膜外脓肿的诊断。之所以误诊为“急性阑尾炎”，一是没有注意皮肤感染和双下肢不全瘫痪的病史，二是没有全面仔细查体、没有注意神经系统阳性体征，而仅以发热、腹痛、血像高，就诊断急性阑尾炎，造成误诊。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:991-992.

1007-4287(2016)12-2135-01

2016-03-15)

*通讯作者