喉不返神经在甲状腺手术处置中解剖特点及临床意义

范业忠　姚　羽(通讯作者)

沈阳军区兴城疗养院门诊部　沈阳　125105

喉不返神经在甲状腺手术处置中解剖特点及临床意义

范业忠姚羽(通讯作者)

沈阳军区兴城疗养院门诊部沈阳125105

【摘要】目的探讨在甲状腺手术喉不返神经识别辨认的临床解剖操作技巧，以及避免喉不返神经术中损伤的临床意义。方法回顾性分析2000-01-2015-01在我院行甲状腺手术治疗的2 798例患者的临床资料，对喉不返神经的暴露以及损伤情况进行统计分析。结果其中2 798例患者中，发现喉不返神经2例(2根)，暴露率0.07%(2/2 798)。2例喉不返神经类型全为Ⅱ型。1例术后出现声音嘶哑，损伤率为1/2。结论喉不返神经的发生率较低，多数位于右侧，若无术前的解剖认识，喉不返神经极易损伤。

【关键词】甲状腺；喉不返神经；解剖技巧

近年来随着甲状腺疾病的发病率不断上升，手术治疗的并发症也成为外科医生关注的要点问题。喉不返神经是一种较为罕见的解剖变异，研究显示位于右侧的喉不返神经的发生率为0.3%～2.0%，而左侧的发生率仅为0.04%，但其术中损伤的几率高达75%[1]。因此，如何在术中对喉不返神经进行识别和辨认，降低术中误伤的几率，已成为外科医生关注的焦点[2]。本研究对在我院行甲状腺手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，对喉不返神经的辨认技巧及手术操作的要点进行总结，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2000-01-2015-01在我院行甲状腺手术治疗的2 798例患者，男1 012例，女1 786例，年龄13～80(45.12±9.31)岁。术中共暴露喉返神经3 361根，其中双侧喉返神经暴露563例，手术方式为双侧甲状腺近/全切或双侧甲状腺次全切除；单侧喉返神经暴露2 235例(左侧1 104例，右侧1 131例)，术式有单侧甲状腺近/全切或单侧甲状腺次全切。病因：结节性甲状腺肿1 514例，毒性甲状腺肿251例，桥本甲状腺炎245例，甲状腺癌480例，甲状腺腺瘤308例。2 240例采取全身麻醉，558例采取局部浸润麻醉。

1.2喉返神经的定位及辨别方法首先在将甲状腺外侧游离，寻找并结扎甲状腺中静脉；将甲状腺上极血管进行双重结扎切断，游离上极；辨认下极血管并进行结扎切断；寻找甲状腺悬韧带并离断；切断甲状腺峡部，将一侧甲状腺充分游离，向外上方提起。沿气管食管沟向甲状软骨的背外侧进行寻找，并逐步显露喉返神经。左侧喉返神经由于气管食管沟的皮下脂肪较少，且位置相对偏外、表浅，容易辨认；右侧的喉返神经向下绕右侧锁骨下动脉折返，至环甲关节入喉，由于右侧气管食管沟皮下脂肪厚，位置较为多变，寻找较难。

1.3喉不返神经的分型喉不返神经起自迷走神经，在颈总动脉的后方向内侧入喉。目前喉不返神经尚无国际公认的分型标准，国内较多根据喉不返神经的起始位置分为3种类型：Ⅰ型为起自喉气管连接平面以上，伴随甲状腺上极血管入喉。Ⅱ型来源于甲状腺峡部平面的迷走神经，横向入喉。Ⅲ型源自迷走神经，下行后伴随甲状腺下动脉的主干或分支入喉。

2结果

2.1喉不返神经的分型所有患者均进行术后病理组织检查，其中2 798例患者中，发现喉不返神经2例，全为右侧，暴露率0.07%(2/2 798)。Ⅱ型2例，1例为甲状腺乳头状癌，手术为双侧腺体全切和中央组淋巴结清扫术；1例为结节性甲状腺肿，行甲状腺大部分切除手术。

2.2喉不返神经损伤情况术后发现1例出现术后声音嘶哑、吞咽困难，损伤率50%(1/2)。Ⅱ型喉不返神经，诊断为甲状腺乳头状癌，手术为双侧腺体全切和颈部淋巴结清扫术。术后进行喉镜检查，发现右侧声带麻痹，术后给及维生素B1及维生素B12口服。术后半年声音嘶哑较之前有所改善，喉镜检查提示右侧声带活动较弱，左侧声带明显代偿性增强。

3讨论

喉不返神经是1923年由Stedman首次报道的喉返神经解剖学变异，1932年Pemberton首次报道了喉不返神经在外科手术中的意义[3-4]。国外有学者对甲状腺手术的4 921例患者进行回顾性分析，结果显示存在喉不返神经的患者31例(0.63%)，而左侧喉不返神经的暴露率为0.04%(2/4 673)[5]。国内也不断有关于喉不返神经的临床报道，对于喉返神经的临床意义也受到多数外科医生的关注。

3.1喉不返神经的胚胎学基础喉不返神经的形成主要与动脉发育异常有关，在胚胎发育的早期，随着胎儿心脏器官的下降，迷走神经发出分支绕过第6弓动脉并向上折返入喉，而右侧第5、6弓动脉退化，左侧的第6弓动脉则演变成动脉导管，第4弓动脉则分别演变成锁骨下动脉及主动脉弓的一部分[6]。因此，在发育正常的胎儿中，左右侧的喉返神经分别绕在锁骨下动脉和主动脉弓，伴气管食管沟入喉。在第4弓动脉退化后，右侧锁骨下动脉则发自主动脉弓，右侧喉返神经就不会绕到锁骨下动脉，直接由右侧迷走神经发出入喉，形成喉不返神经[7]。而左侧喉不返神经的形成与右侧不同，有研究显示左侧喉不返神经的形成伴主动脉弓、右动脉韧带等的异位同时存在，因此较少出现左侧喉不返神经。但目前未见血管异常与喉不返神经关系的临床报道，因此对于喉不返神经的形成存在较多争议。

3.2术前识别喉不返神经的病变会导致患者出现声音嘶哑、咽部梗阻感等症状，而患者就诊的原因多数为甲状腺弥漫性病变和甲状腺的肿瘤等。术前诊断中目前尚未达成共识，杨敬等[8]对术前的X线胸片和颈部血管超声对预判喉不返神经的临床价值进行探讨，结果显示术前X线胸片评估怀疑右锁骨下动脉畸形的49例(2.18%)，术中证实存在喉不返神经23例(46.94%)，且均未出现神经损伤。而2 202例未怀疑右锁骨下动脉畸形的患者，术中证实存在喉不返神经5例，1例出现神经损伤，手术时间及神经损伤几率比较，预测存在喉不返神经的23例患者明显低于未怀疑存在喉不返神经的患者。另有学者认为，喉不返神经的发生率极低，术前诊断方法又缺乏特异性，故减少不必要的检查费用。喉不返神经识别的重点应放在手术操作技术中[9]。

3.3术中操作甲状腺手术的过程中应注意喉不返的主要位置，避免自己的经验性思维操作对喉不返神经的误伤，对术中异常的组织进行神经相关功能的检测，以确定喉不返神经。甲状腺术中充分显露喉返神经，并根据喉返神经的颜色、走行等对其进行确认。术中应注意两侧甲状腺横行灰白色条索样组织，避免直接剪断、电烧灼等操作，应采用钝性分离的方法，排除喉不返神经[10]。在喉不返神经的常见位置及相邻的结构更应注意，在甲状腺上极应注意Ⅰ型喉不返神经。Ⅱ型喉不返神经则容易出现在气管食管沟中，若未找到，应在甲状腺、气管及血管鞘之间的间隙中。国内外均有报道，在甲状腺手术中，使用神经监测对喉不返神经进行预测有较高的价值[11]。

3.4损伤后处置喉不返神经的损伤可以分为永久性和暂时性麻痹，若术中发现神经离断应积极进行离断组织的缝合，而对于结扎、压迫损伤应及时解除，术后应用糖皮质激素抗炎。同时给予营养神经、促神经生长恢复的药物。因此，甲状腺手术中应注意喉不返神经，根据常见的解剖位置及常见的喉不返神经形态、颜色等，对喉不返神经进行及时的辨认以避免神经损伤。

4参考文献

[1]Donatini G，Carnaille B，Dionigi G.Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve(NRLN)during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring(IONM)[J]． World J Surg，2013，37(1)：91-93.

[2]Randolph GW，Dralle H，Abdullah H，et al.Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery：international standards guideline statement[J]． Laryngoscope，2011，121(S1)：S1-S16.

[3]Yetisir F，Salman AE，Çiftçi B，et al.Efficacy of ultrasonography in identification of non-recurrent laryngeal nerve[J]． Int J Surg，2012，10(9)：506-509.

[4]Wang CC，Wu CH.Non-recurrent inferior laryngeal nerve identification during robotic thyroidectomy[J]． J Laryngol Otol，2014，128(2)：199-202.

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[8]杨敬，严淑萍，龚艳萍，等.X线胸片检查和颈部血管超声对预测喉不返神经的价值[J]．四川大学学报：医学版，2014，45(6)：36.

[9]Rulli F，Ambrogi V，Dionigi G，et al.Meta-analysis of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery with or without intraoperative nerve monitoring[J]． Acta Otorhinolaryngologica Italica，2014，34(4)：223.

[10]Mahmodlou R，Aghasi MR，Sepehrvand N.Identifying the non-recurrent laryngeal nerve：preventing a major risk of morbidity during thyroidectomy[J]． Int J Prev Med，2013，4(2)：237.

[11]梁栋，尤伟，于洋.喉不返神经在甲状腺外科手术中的意义[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(2)：191-192.

(收稿 2015-06-15)

【中图分类号】R619

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)11-0091-02