两种钛网颅骨缺损修补手术方式在临床中的应用

吴玉英　马金山

湖北来凤县中心医院神经泌尿外科　来凤　445700

两种钛网颅骨缺损修补手术方式在临床中的应用

吴玉英马金山

湖北来凤县中心医院神经泌尿外科来凤445700

【摘要】目的分析颞肌下与颞肌外两种钛网颅骨缺损修补术的优缺点。方法回顾性分析47例颅骨缺损患者的临床资料，根据手术方式分为颞肌下组22例，颞肌外组25例，2组均采用钛网进行手术修补，比较2组手术情况及术后并发等指标。结果颞肌外组手术时间(95.6±11.3)min，术中出血量(89.5±27.6)mL均显著低于颞肌下组的(124.5±13.7)min、(152.3±29.4)mL，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组应用钛钉数目差异无统计学意义(P>0.05)。颞肌外组手术并发症率12.00%，显著低于颞肌下组的40.91%，差异有统计学意义(χ2=5.144，P=0.023)。颞肌外组手术术后外观满意度80.00%显著高于颞肌下组的50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。颞肌外组手术术后第2周VAS评分(3.27±0.63)分显著低于颞肌下组的(3.93±0.78)分，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后第1个月、3个月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用颞肌外手术方式进行钛网颅骨缺损修补术较颞肌下手术简单易行，术后患者外观满意率更高，且有利于减轻术后疼痛和降低并发症的发生率。

【关键词】钛网；颅骨缺损；颞肌下；颞肌外

随着高空坠物、交通事故及其他意外伤害率日趋攀高，颅顶因其结构较脆弱，极易受到重能量冲击造成颅骨缺损[1]。随着医学技术的不断发展，各种医用器械层出不穷，目前在脑外科临床中已将三维钛网广泛应用于颅骨缺损修复中[3]，常用手术入路方式为颞肌下和颞肌外，但何种手术方式更优尚无统一结论。本研究回顾性分析行颞肌下及颞肌外手术方式治疗的颅骨缺损患者的临床资料，以比较两种手术方式的疗效及并发症情况，为临床治疗提供高价值参考。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准[4]：因明确诊断的各种原因引发的颅骨缺损患者，如颅脑外伤、高血压性脑出血、脑瘤切术后等；患者的心、肝、肾等基础指标稳定；由我院神经外科同一位主刀医师手术治疗；术前获得患者的知情同意。

排除标准：患者基础情况不适合进行颅骨缺损修补手术；合并其他重大疾病：其他部位的恶性肿瘤，严重的心、肝、肾功能障碍；术后未能进行随访观察或资料不齐全者。

对我院神经外科收治的47例颅骨缺损患者的临床资料进行回顾性分析，根据手术方式分为颞肌下组22例，颞肌外组25例。颞肌下组22例，男14例，女8例；年龄24～70(43.42±12.78)岁；颅骨缺损面积：5 cm×11 cm～7 cm×10 cm，修补时间为缺损后(3.4±0.4)个月；颅骨缺损原因构成：颅脑外伤8例，高血压脑出血9例，脑部肿瘤4例，颅骨肿瘤1例；缺损部位构成：顶部4例，颞顶部9例，额颞顶部9例。颞肌外组25例，男17例，女8例；年龄22～70(44.96±13.81)岁；颅骨缺损面积：6 cm×11 cm～7 cm×11 cm，修补时间为缺损后(3.5±0.3)个月；颅骨缺损原因构成：颅脑外伤10例，高血压脑出血10例，脑部肿瘤5例；缺损部位构成：顶部5例，颞顶部9例，额颞顶部11例。2组年龄、性别、颅骨缺损面积、部位构成差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术材料090型数字成形三维钛合网、805型钛釘均购自美国美敦力公司公司，手术前均行常规消毒备用。

1.3手术方法颞肌外组：术前全麻，入路从原切口进，用针管过帽状腱膜下侧，注射0.9% NaCl溶液20～30 mL，先将皮瓣撑起[5]，再用手术钳沿颞肌外及帽状腱膜下侧入路逐渐分离，直至颧弓内侧面，翻起皮瓣，将骨窗前、后及上侧露出，放入数字成型三维钛网，微调其轻附在颞肌上后多点固定。颞肌下组行相同皮瓣分离方式，将硬脑膜及颞肌分离，暴露骨窗外侧，放入数字成型三维钛网，微调、多点固定。术后均设引流管、消毒、止血后缝合切口，绷带包扎，采用抗生素抗感染，疗程15～20 d，术后10 d视情况拔除引流管。

1.4观察指标查阅2组患者的手术资料，对比手术时间、术中出血量、平均钛钉数目；比较2组术后并发症：钛网下积血、皮下积液、切口感染、钛网松动、脑膜破损、咀嚼受限、颞肌功能受损；比较2组患者术后3个月的外观满意度，术后2周、1个月、3个月缺损修补处的疼痛评分情况(采用视觉模拟评分)。

外观满意度测评[6]：分为主观和客观，满意(40～50分)、一般(30～39分)、不满意(<30分)，主客观评分之和判定满意度：满意(80～100分)、一般(60～79分)、不满意(<60分)。

2结果

2.12组手术情况比较颞肌外组手术时间、术中出血量均显著低于颞肌下组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组应用钛钉数目差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组手术情况比较

2.22组手术并发症比较颞肌外组手术并发症率显著低于颞肌下组，差异有统计学意义(χ2=5.144，P=0.023)。见表2。

表2　2组并发症比较　(n)

2.32组术后外观满意度比较颞肌外组手术术后外观满意度显著高于颞肌下组，差异有统计学意义(χ2=4.691，P<0.05)。见表3。

表3　2组术后外观满意度比较　[n(%)]

2.42组术后不同时间疼痛情况比较颞肌外组手术后第2周VAS评分显著低于颞肌下组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后第1个月、3个月VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组术后不同时间疼痛情况比较±s，分)

3讨论

颅骨缺损修补可保证患者颅内压处于稳定的低压状态，避免脑组织损伤，减少术后不良反应，同时还可实现面部容貌外观受到较小影响，提高受损颅骨附近部位血流量，加快脑组织代谢功能及脑神经功能恢复速度[7]。随着材料学及医学技术的不断发展，各种置入支撑器械被广泛应用于颅骨损伤修复中，其中包括钛网。钛网具有优秀的人工力学及生物学特性，既结实又轻，固定起来方便简便，疗效理想，故医生及患者反映均优，应用范围较广。目前，钛网颅骨缺损修补术主要包括颞肌下及颞肌外[8]，各有优劣，究竟孰优孰劣，目前在医学界尚无统一结论。

研究[9]认为，颞肌下修补方式修复颅骨缺损的效果较优秀，但有如下缺点：(1)手术过程中分离头部表皮及颞肌时，手术器械会破坏颅骨表层硬膜及脑组织结构，造成不可恢复性损伤；(2)置入钛网缝合伤口后，可致颅腔积血及颅皮下积液，由于该方式切口于颅腔上侧，易引发感染及内置钛网因患者平卧侧翻错位，产生严重术后并发症；(3)人体颅骨上颞肌与颅骨顶硬膜、颅腔内蛛网膜和大脑表质软膜通常粘合较紧，颞肌下方式需将其逐个分离，难度较大，且易损伤这些组织，加重患者颅骨损伤。我们发现，颞肌下组1例出现咀嚼受限，而颞肌外组则没有。这是因颞肌下手术为避免损伤到颅骨硬模，故留下薄肌肉层而减弱人颞肌咀嚼功能，同时需将颞肌分离，降低其与颅骨顶层附着力，导致其肌力萎缩及肌神经传导及反应功能衰减，加重咀嚼不力，而颞肌外方式只从侧面开骨窗，会留下较多颅顶肌肉，且颞肌分离面较小，故不影响患者咬合和咀嚼力。

颞肌外修补方式只需将颅骨帽状腱膜和颞肌分离，切开及分离的组织较少，手术简单，手术时间短，对患者创伤较小[10]。本研究中，颞肌外组手术时间、术中出血量均显著低于颞肌下组(P<0.05)。这是因颞肌外手术时，分离肌肉与骨膜面积较小，保留颞肌量较多，步骤较简单，故术后组织出血和受损积液量均较低，因此本研究中颞肌外手术并发症发生率也较低。有研究认为颞肌外手术也缺点：(1)钛网置入方式会使得钛网下侧对颞肌产生较大压迫，同时在缝合后患者面部肌肉运动时会和钛网相互摩擦引发痛感；(2)颞肌外固定点在侧面，钛釘应力面较小，行常规咬合及咀嚼时因引发钛釘松动，造成钛网移动错位；(3)颞肌外修补术只对患者颅骨一侧进行修复，易造成颅骨腔体不对称[11-12]。同时我们认为，无论颞肌外还是颞肌下手术，钛网选择较为重要，本研究中均使用数字成形三维钛合网，利用现代数字技术对患者颅腔受损程度进行分析，然后根据分析结构塑造符合颅伤形状的钛网，保证修补后患者美容，提高患者满意度。本研究表明，颞肌外手术方式联合数字成形三维钛合网能够使得治疗效果锦上添花。同时，本研究中颞肌外组和颞肌下组术后VAS评分均<4分，且颞肌外组显著低于颞肌下组，术后2个月疼痛VAS评分均为1分左右，疼痛已基本消失，这是因术中利用生理盐水注入撑起颞肌和骨膜间隔，后分离二者，并尽量微调钛网位置，降低钛网对骨膜压迫感，故术后患者疼痛感较低，恢复效果好。

4参考文献

[1]张磊，陈悦达，梁恩和.数字化塑形钛网在颅骨修补术中的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2015，15(1)：67-70.

[3]曹富裕，武弋.颅骨修补术后感染的相关因素分析[J].创伤外科杂志，2015，17(1)：76-79.

[4]杨杰，吴俊波.颞肌复位在标准大骨瓣减压术后颅骨缺损修补中的应用研究[J].中华神经医学杂志，2014，13(10)：1 048-1 052.

[5]任大斌，童武松.标准大骨瓣减压术后颞肌下颅骨修补术27例[J].中华神经外科杂志，2014，30(2)：181-182.

[6]蒲建章，苏群.颞肌外与颞肌下数字化成型钛网修补额颞区大面积颅骨缺损的疗效比较[J].中国基层医药，2012，19(16)：2 417-2 418.

[7]郭庆雷，邹积典.保留薄层颞肌的钛网板颅骨修补术对患者术后的影响[J].中国医师进修杂志，2012，35(8)：32-33.

[8]钱进，徐义昌.数字塑形三维钛网颞肌下颅骨成形术22例[J].江苏医药，2012，38(4)：470-471.

[9]Hao le T，Duy PQ，Jontes JD，et al.Temporal requirement for SMN in motoneuron development[J]. Hum Mol Genet，2013，22(13)：2 612-2 625.

[10]俞冰，左峰.中线位颅骨缺损伴额窦损伤的外科治疗[J].中华整形外科杂志，2012，28(2)：105-109.

[11]Eloy JA，Choudhry OJ，Christiano LD.Double flap technique for reconstruction of anterior skull base defects after craniofacial tumor resection：technical note[J]. Int Forum Allergy Rhinol，2013，3(5)：425-430.

[12]Moscote-Salazar LR，Castellar-Leones SM，Alcalá-Cerra G，et al.Congenital agenesis of cranial bones associated with hydrocephalus：a case report[J].Bol Asoc Med P R，2013，105(1)：54-56.

(收稿 2015-04-23)

【中图分类号】R68

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)11-0081-02