右腋下切口手术与胸骨正中切口手术治疗儿童先天性心脏病效果研究

张晶洁

(重庆医科大学附属儿童医院手麻科，儿童发育和疾病研究教育部重点实验室，重庆　400014)

右腋下切口手术与胸骨正中切口手术治疗儿童先天性心脏病效果研究

张晶洁

(重庆医科大学附属儿童医院手麻科，儿童发育和疾病研究教育部重点实验室，重庆400014)

[摘要]目的：对儿童先天性心脏病右腋下垂直切口手术与胸骨正中切口手术的临床治疗效果进行研究，探讨两种手术方法的优劣，从而提高儿童先天性心脏病手术治疗效果。方法：随机将儿童先天性心脏病手术治疗的患者分为两组：右腋下切口组27例，胸骨正中切口组30例，对两组手术方法在手术中主动脉阻断时间(ACC)、体外循环(CPB)时间、术中出血、手术时间、监护室(ICU)滞留时间、术后呼吸机辅助通气时间、术后引流量、术后引流管拨管时间、术后并发症、术后住院天数及术后抗生素使用等指标进行比较。结果：右腋下切口组比胸骨正中切口组手术时间长，在ICU滞留时间短，差异有统计学意义(P﹤0.05),术后引流管拨管时间短、引流量少、术后抗生素使用少，差异有统计学意义(P﹤0.01) 。两组在手术中ACC、CPB、术中出血、术后呼吸机辅助通气时间、术后并发症、术后住院天数，差异无统计学意义(P﹥0.05)。结论：右腋下切口组，术后切口创伤小，美观，对于手术患儿成长过程的心理影响少，优于胸骨正中切口组治疗简单的儿童先天性心脏病。

[关键词]右腋下切口；正中切口；先天性心脏病；儿童

基金项目：2013～2014年度国家临床重点专科建设项目

Abstract：ObjectiveTo improve the clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median Sternotomy.MethodThe patients were randomly divided into two groups：Right Subaxillary group (27 cases) and Median Sternotomy one (30 cases).To compare the indexes such as aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，time of operation，intensive care unit residence time，postoperative respirator assisted ventilation time，postoperative drainage volume，time for pulling out postoperative drainage tube、postoperative hospital stay and use of postoperative antibiotics.ResultsWe found that the operation time in Right Subaxillary group was longer than that in Median Sternotomy.The time of intensive care unit residence in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05).The time for pulling out postoperative drainage tube in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.01).The postoperative volume of drainage and the use of postoperative antibiotics in Right Subaxillary were less than that in Median Sternotomy,the difference was statistically significant (P<0.01).It was unconspicuous find the differences between the aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，postoperative complications，postoperative respirator assisted ventilation time and the postoperative hospital stay in two ways,the difference wasn′t statistically significant (P>0.05).ConclusionThe advantages of Right Subaxillary are small incision，tiny operational trauma，good appearance，less influence on the growing process of children.The clinical treatment effect of Right Subaxillary is much better than Median Sternotomy of Congenital Heart Defects in Children.

[收稿日期：2015-06-17编校：李晓飞]

项目编号：国卫办医函[2013]544号

Clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median SternotomyZHANGJing-jie(Departmentofanaesthesia,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/ChildDevelopmentandDiseaseReseaseResearchLaboratory,MinistryofEducation,Chongqing400014,China)

Key Words:Right Subaxillary；Median Sternotomy；Congenital Heart Disease；Children

现代儿童先天性心脏病手术治疗方面，胸骨正中切口是最常用的技术，可为大多数心血管外科手术提供一个良好的手术视野[1]。胸骨正中切口大都需要切开胸骨，撑开肋骨，这种手术入路创伤大，术后胸廓稳定性差，影响美观[2-3]。随着经济的发展，生活水平提高，人们不仅仅满足手术的安全性，对手术切口的美观及术后儿童心理状态有高层次的需求。近年，心脏微创外科的发展，小切口微创手术也越来越多应用于儿童先天性心脏病治疗，其中经右腋下切口是常用的手术径路之一。本次研究：旨在对儿童先天性心脏病胸骨正中切口手术与右腋下切口手术的临床治疗效果进行研究，探讨两种手术方法的优劣，从而提高儿童先天性心脏病手术治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2013年10月~2015年4月，我院心脏外科完成右腋下切口先心病手术患儿27例，其中男10例，女17例；年龄1～9岁，同时随机抽取采用胸骨正中切口手术方式治疗先心病的患儿共30例，其中男13例，女17例，年龄1～9岁，所有患儿术前均行常规检查。病种：室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)、VSD合并卵圆孔未闭(PFO)。两组患者在年龄、性别、病种等临床资料上比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表1~2。

组别例数性别 男性 女性 年龄(岁)体重(kg)右腋下切口组2710173.052±2.73113.237±6.969正中切口组3013173.029±2.28812.323±5.386P值0.6290.9730.585

表2两组患儿疾病基本情况(例)

组别例数VSDASDVSDVSD/PFOASDVSD/PFO右腋下切口组2797911711正中切口组301210128108P值0.9170.3420.317

1.2方法：两组患者均采用静吸复合全身麻醉，气管插管，浅低温体外循环，所有手术均由同一组手术医生完成。术后患者常规送至ICU，呼吸机辅助呼吸，用止血、抗感染、营养心肌等药物对症、支持治疗。

1.2.1在胸骨正中切口组：患者采用平卧位，手术按照常规心内直视手术步骤进行。

1.2.2右腋下切口组：取左侧卧位，右上肢悬吊固定于麻醉头架上，自右腋下做切口，逐层切开皮肤、皮下组织，游离肌肉层，由第4肋间进胸进胸[4]。切开壁层心包并悬吊，显露心脏。肝素化，常规建立CPB，转流降温，鼻咽温至32℃，阻断升主动脉(AAO)，根部灌注心肌麻痹液。斜行切开右房，经房间隔置左心引流。心内探查：VSD位置及大小，对于VSD行连续缝合或补片修补，合并ASD或PFO行连续缝合缺损。心内操作完成后，复温，头低，排气，开放AAO，心脏自动复跳，连续缝合右房(RA)切口，开放上、下腔静脉。逐渐减CPB流量，循环稳定，停CPB。间断缝合心包，放置胸腔引流管，PDS线缝合肋骨关胸。逐层缝合肌肉、皮下，皮肤。

2结果

正中切口组和右腋下切口组患儿心脏复跳均转为窦性心律，顺利撤离CPB，无低心排、死亡，无二次开胸止血。术后送ICU给予常规呼吸机辅助通气，生命体征监测，血管活性药物维持心功能状态，纠正酸碱平衡紊乱，保证液体平稳。两组患儿术后均顺利脱机，病情稳定转入病房，顺利出院。

手术时间：右腋下切口组比正中切口组手术时间长，差异有统计学意义(P﹤0.01)。在CPB时间、ACC时间、术中出血方面，差异无统计学意义(P>0.01)。

ICU滞留时间：右腋下切口组比正中切口组在ICU滞留时间短，差异有统计学意义(P﹤0.05)。在术后拨引流管时间、术后引流量、术后抗生素使用方面，差异有统计学意义(P﹤0.05)。右腋下切口组比正中切口组术后置引流管时间短、术后引流量少、术后抗生素使用次数少。呼吸机辅助通气时间、术后并发症、术后住院日方面，差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表4。

组别右腋下切口组正中切口组P值手术时间(h)2.744±0.41442.3563±0.4410.001CPB时间(h)73.185±17.62466.100±15.5260.115ACC时间(h)35.074±16.16028.933±11.6620.110术中出血(ml)25.000±9.90325.333±16.0240.924

组别右腋下切口组正中切口组P值ICU滞留时间(h)73.57±24.36788.07±26.6220.036呼吸机辅助通气时间(h)5.978±3.5967.283±4.41230.224术后置引流管时间(h)67.148±23.90688.067±26.6220.003术后引流量(ml)160.482±59.407237.767±117.3720.003术后并发症(例次)0.593±0.6940.500±0.5720.583术后抗生素使用(次)3.111±3.3677.8333±8.09890.006术后住院日(d)9.963±3.68410.300±1.8600.671

3讨论

3.1手术切口外观：胸骨正中切口手术采用纵向劈开胸骨径路，破坏胸骨的骨性支架，改变胸廓的连续性，小儿在术后容易形成“鸡胸”[5]。由于创伤大，失血多，容易造成术后早期大出血，增加二次开胸的几率。术后切口的瘢痕，有碍美观，对患儿心理造成长期负面影响，特别是女性患儿，更是如此[6]。儿童胸廓较软，肋骨弹性好，胸壁肌肉薄弱，肋间隙明显，这为右腋下切口矫治儿童先天性心脏病提供了依据[7]。右腋下切口不需要劈开胸骨，出血少，可降低二次开胸的几率。没有钢丝、骨蜡等异物存在，术后胸骨及纵膈感染发生的几率也低于胸骨正中切口。与胸骨正中切口相比，右腋下切口切口远离乳腺组织，不影响患儿乳腺发育，对女性患儿尤为重要，切口瘢痕隐蔽在腋窝，有很好的美容效果[8]。

3.2手术操作风险：在心脏外科手术发展历程中，胸骨正中切口由于术野清楚，心脏和血管的解剖位置暴露明显，操作空间大，安全性较高。右腋下切口克服了传统心脏手术切口损伤大、不美观的缺点，但缩小了术野,这给手术操作带来了一定的难度[9]。由于右腋下切口的术野暴露不如胸骨正中切口，包括体外循环的建立及心脏内部的操作，右腋下切口手术不存在明显的手术省略步骤。相反，小儿的胸廓容积和操作空间小,加之体位的改变，心脏及大血管在术野内的解剖位置会发生相应变化，游离下腔静脉较困难，主动脉插管位置较正中切口深，手术操作难度随之增加[10]。故在CPB时间、ACC时间、术中出血方面，胸骨正中切口和右腋下切口在统计学方面无显著差异。相反，对右腋下切口而言，心脏左侧部位的畸形显露较为困难，术中可能发生意外，要进行心脏左侧操作的手术，不建议选择右腋下切口进行。在手术式的选择上，要严格掌握适应证。过分追求小切口，导致增加手术的困难，延长体外循环的时间，反而加大对患儿的伤害。

3.3术后恢复情况：右腋下切口术中操作对右肺会有挤压，但在术中注意加强对肺的保护，关胸的时候保证胸膜完整，同时给予患儿充分的膨肺排气可降低肺损伤[11]。研究表明右腋下切口与前正中切口比较并不加重CPB对肺的损伤[12]。对于简单的儿童先天性心脏病，右腋下切口组比胸骨正中切口组，在术后置引流管时间短、术后引流量少，能有效避免胸腔闭式引流管长期滞留体内引起的胸腔感染风险；在ICU滞留时间短和术后抗生素使用次数少，表明在术后循环、呼吸等系统功能恢复时间快、稳定，感染少，能有效降低医疗成本。所以，右腋下切口组术后恢复优于胸骨正中切口。

通过先天性心脏病胸骨正中切口手术与右腋下垂直切口手术的临床治疗效果比较：右腋下切口对于手术治疗简单的先天性心脏病手术，术后创伤小，不影响胸骨发育，切口更隐蔽、美观，术后恢复快，对于手术患儿成长过程的心理影响相对较少。让心脏手术得以安全、从容、成功地进行，在此基础上，心脏手术创伤更小，切口更美观才是患儿和医生共同追求的目标。

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