闭合复位与切开复位内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折的比较

辛宗山，郑军，操儒道，毛丰，马维初

(湖北省钟祥市人民医院骨外一科，湖北 钟祥　431900)



闭合复位与切开复位内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折的比较

辛宗山，郑军，操儒道，毛丰，马维初

(湖北省钟祥市人民医院骨外一科，湖北 钟祥431900)

摘要：目的比较经皮撬拨复位螺钉内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折术后切口并发症、临床功能及影像学结果。方法2007年5月至2012年5月共122 例患者纳入本研究，根据固定方法不同将患者分为闭合组(经皮撬拨复位螺钉内固定，n=61 例)和切开组(采用切开复位钢板内固定，n=61 例)。比较两组患者外伤至手术时间、术中出血量、手术时间、住院天数、切口并发症、骨折愈合时间、临床功能、Böhler角和Gissane角。结果闭合组随访时间平均(38.7±16.9)个月；切开组随访时间平均(38.7±14.5)个月。两组患者随访时间差异无统计学意义(P=0.500)。比较两组患者术后切口并发症、临床功能和影像学结果，发现闭合组患者的外伤至手术时间、术中出血量、手术时间、住院天数、切口并发症明显低于切开组(P<0.05)，而两组患者临床功能、骨折愈合时间、Böhler角和Gissane角等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于Sander Ⅱ型跟骨骨折，经皮撬拨复位螺钉内固定与切开复位钢板内固定治疗，均可获得满意的临床疗效，但是经皮撬拨复位螺钉内固定治疗具有创伤较小、住院天数较短、切口并发症轻少等优点。

关键词：跟骨骨折；微创；经皮撬拨复位；切开复位；内固定术

跟骨骨折约占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折[1-2]，一些学者认为切开解剖复位骨折、恢复跟骨解剖形态和跟距关节匹配，是获得良好临床疗效[3]、降低距下关节创伤性关节炎发生率，并避免二次行距下关节融合的必要条件[4]。然而，由于跟骨外侧面的皮肤薄且脆弱，因此切开复位内固定术后常出现严重程度不一的切口并发症，为了降低切开复位内固定导致切口并发症，一些学者建议采用经皮撬拨复位螺钉内固定治疗跟骨骨折[5]。但也有学者认为螺钉固定存在跟骨后关节面复位不良、术后复位丢失等缺点[6]。我们认为这或许与病例选择相关，为此，本文回顾分析我院采用经皮撬拨复位螺钉内固定和切开复位钢板内固定治疗Sanders Ⅱ型[7]跟骨骨折患者的临床资料。旨在探讨经皮撬拨复位螺钉内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折，能否降低切口并发症以及比较螺钉内固定与切开复位钢板内固定术后临床功能及影像学结果。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准：a)年龄大于等于18 岁；b)闭合性单侧跟骨骨折，且为Sanders Ⅱ型跟骨骨折者；c)患者于2007年5月至2012年5月在我院手术者；d)随访时间大于24个月者。排除标准：a)存在足部畸形者；b)同一肢体存在其他骨折者；c)随访资料不全者。患者术前一般资料见表1，两组术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术技巧闭合组：所有患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健侧卧位，大腿上充气止血带。在C型臂X线机透视下了解骨折形态，决定克氏针进入和撬拨点，一般从跟骨结节上方打入第1枚克氏针至距下关节面下方骨折处，再由跟骨内侧面向外侧面横穿第2枚克氏针。第1枚撬拨复位关节面，恢复跟骨高度以及跟距关节结节角。第2枚克氏针向下牵引，同时手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁，恢复跟骨长度和宽度。透视确认复位满意后，自跟骨结节外侧向跟骨前突方向置人2 枚或者多枚克氏针，穿过骨折线至跟骰关节固定。再次行C型臂X线机透视确认复位及固定情况，满意后，沿克氏针拧入合适长度的螺钉，包扎创口，跖屈位短腿石膏管型固定制动。

表1　两组患者术前一般资料比较±s)

切开组：所有患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健侧卧位，大腿上充气止血带。采用“L”形外侧切口，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部位于由跟骨外侧动脉供血的淤紫皮肤的远端，止于第五跖骨基底部，两部分在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。全层切开外侧皮瓣，并通过固定在距骨、外踝上的克氏针牵开；根据骨折形态，掀开外侧壁，暴露后外侧关节面骨块，复位骨折块，克氏针临时固定，透视观察骨折复位效果，满意后，安放外侧跟骨钢板及螺钉，冲洗切口，放负压引流管1根，逐层关闭切口，包扎。

1.3术后处理两组患者术后均预防性静脉使用头孢唑啉2.0 g，Bid，共2 d；患肢抬高，并且高于心脏水平1～2周；术后6～12个月，避免对跟骨有撞击性活动。所有患者要求于术后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年随访一次。

闭合组：石膏固定6周，固定期间嘱咐其活动未制动的髋关节、膝关节、足趾关节，6周后拆除石膏，逐渐在助行器下非负重行走，加强踝关节、足内外翻等功能锻炼，术后8～12周根据X线片检查骨折愈合情况，逐渐负重行走。

切开组：患肢用支具维持足于中立位，术后2 d拔除引流管。视切口愈合情况，术后2～5 d可行踝关节功能锻炼。负重锻炼则视骨折愈合情况，一般于术后8～12周进行。根据临床症状，活动度应逐渐加强。

1.4疗效评价临床评估：比较两组患者外伤至手术时间、术中出血量、手术时间、住院天数、切口愈合问题(切口裂开、皮缘坏死、感染)、临床功能(采用美国足踝外科协会评分系统评定)。

影像学评估：所有患者术前均摄跟骨轴位X线片以及水平和冠状面CT扫描，以明确骨折分型；术后X线片评估Böhler角及Gissane角。

1.5统计学分析所有资料采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。两组患者并发症发生率、临床功能、影像学结果等均以末次随访时的数据进行比较分析。定量资料若符合正态性，则采用两独立样本的t检验，否则采用Chi-square检验。定性资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。检验水准取双侧a=0.05。

2结果

闭合组随访时间24～68个月，平均(38.7±16.9)个月；开放组随访时间26～66个月，平均(38.7±14.5)个月。两组患者随访时间比较，差异无统计学意义(P=0.500)。

闭合组患者从外伤至手术时间、出血量、住院天数均显著低于切开组(P<0.05)，而两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P=0.121)。两组患者均无深部感染，但切开组患者切口并发症发生率显著高于闭合组(P=0.027，见表2)。切开组6 例切口并发症患者，4经换药治愈，2 例在内固定去除后治愈，均未出现骨髓炎。末次随访时，两组患者术后Böhler角和Gissane角均较术前有明显的改善(P=0.000)。术后两组患者之间Böhler角(P=0.493)及Gissane角(P=0.794)的差异均无统计学意义(见表2)；两组患者间美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分的差异无统计学意义(P=0.624，见表2)。

表2　两组患者术后临床疗效和影像学结果比较±s)

典型病例一为56 岁男性患者，因高处坠落伤，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，伤后6 h收治入院，术前行X线及CT等检查，采用闭合复位经皮螺钉内固定治疗，术后骨折解剖复位，随访临床功能优(见图1～3)。

图1　术前X线及CT示骨折移位关节面不平整

典型病例二为48 岁男性患者，因高处坠落伤，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，伤后5 h收治入院，术前行X线及CT等检查，采用切开复位钢板内固定，，术后骨折解剖复位，随访临床功能优(见图4～5)。

3讨论

跟骨骨折治疗的目的是恢复跟骨的解剖形态，即恢复跟骨的长、宽、高，使跟距、跟骰关节获得匹配[8]，国内外学者研究表明跟骨解剖形态恢复与否，直接与临床疗效相关[2，6，9]。为使跟骨骨折能够恢复其解剖形态，一些学者提倡采用切开复位钢板内固定治疗[10]，并且认为切开复位内固定治疗移位的跟骨骨折，临床疗效确切，且优于保守治疗。但是切开复位内固定，常导致一系列切口愈合问题，且发生率高达8.8%～25%[11]。因此另一些学者认为，可根据不同的跟骨骨折类型，采用不同的经皮内固定方法，可避免因切开复位内固定导致的切口并发症[12]。为了进一步阐明经皮内固定与切开复位内固定治疗跟骨骨折的优劣，本研究对我院采用经皮撬拨复位螺钉内固定和切开复位钢板内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的临床资料进行分析，发现对于Sanders Ⅱ型跟骨骨折，经皮螺钉固定可以明显降低跟骨骨折的切口并发症，而不影响临床疗效和影像学结果。

图2　术后侧位、Broden 20°位及轴位片示解剖复位，内固定佳

图3　去除内固定后X线及CT示

经皮撬拨复位螺钉内固定治疗跟骨骨折的方法由来已久，早在1938年，Goff就描述了经皮复位螺钉固定跟骨骨折的方法。随着切开复位内固定治疗跟骨骨折的切口并发症未根本解决，目前多数学者建议对于关节塌陷不严重的跟骨骨折，应采用经皮复位固定[3，5-6]。Pan等[13]报道22 例(26 足Sanders Ⅱ型跟骨骨折)患者采用经皮固定，平均随访2年，AOFAS评分82～100分，优良率100%，无伤口并发症。张青山等[3]比较了经皮撬拨复位内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效，发现前者在取得与切开复位钢板内固定相同复位质量的同时，可以减少术后并发症。Tornetta回顾分析46 例采用经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中41 例(SandersⅡC型36 例、SandersⅡB型5 例)获得解剖复位，平均随访3.4年，优良率85%。Woon等[14]等报道22 例SandersⅡ型跟骨骨折，在透视下行经皮固定治疗，均获得解剖复位。本研究与既往学者报道相似，闭合组患者术后Böhler角和Gissane角均恢复满意，无一例发生切口并发症和感染。另外，本研究也表明，闭合组患者从外伤至手术时间、住院天数、手术创伤(出血量、手术时间)均显著少于切开组。我们认为可能正是由于经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折降低软组织的损伤，因此术后切口并发症发生率较低。

图4术前侧位、冠状位、矢状位CT示骨折移位、关节面不平整图5术后侧位、轴位Broden 20°位片示骨折解剖复位内固定佳

既往一些学者认为，尽管经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折具有较多的优点，但是适应证较狭窄，对于严重的关节内骨折，关节面塌陷严重的患者，建议选择切开复位钢板内固定[15]。另外，学者认为经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折，对跟骨宽度恢复比较困难，术中要注意牵引方向，并配合透视检查确认，如果不能恢复正常的宽度会遗留跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击、腓骨长肌腱移位或卡压而引起一系列临床症状[15]。本组研究表明，对于Sanders Ⅱ骨折，配合术中牵引、透视，均可恢复满意的跟骨解剖形态。

综上所述，经皮撬拨复位螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ型，可以降低软组织风险，具有手术时间短、创伤小、操作简单等优点。同时，相比切开复位钢板内固定，其在能够降低切口并发症的同时不影响患者的临床疗效和影像学结果。

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作者简介：辛宗山(1979- )，男，主治医师，湖北省钟祥市人民医院骨外一科，431900。

收稿日期：2015-01-21

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1134-04