髓内固定与髓外固定治疗股骨粗隆下骨折疗效对比

王丙刚，刘娜，杨佐明，关鹏飞，陈杰，张立峰，陈德生

(唐山市第二医院骨科，河北 唐山　063000)



髓内固定与髓外固定治疗股骨粗隆下骨折疗效对比

王丙刚，刘娜*，杨佐明，关鹏飞，陈杰，张立峰，陈德生

(唐山市第二医院骨科，河北 唐山063000)

摘要：目的探讨髓内固定系统及钉板固定系统治疗股骨粗隆下骨折的临床疗效。方法自2010年1月至2012年12月手术治疗107例股骨粗隆下骨折，按髓内固定系统及钉板固定系统分为两组。髓内钉组62例，男41例，女21 例；年龄31～82 岁，平均60.5 岁。锁定钛板组45 例，男30 例，女15 例；年龄23～82 岁，平均58.3 岁。从两种治疗方式的手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及并发症方面比较临床疗效。结果本组107 例病例均获随访，随访时间18～30个月，平均22个月。髓内钉组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症方面明显优于钛板组(P<0.05)，在术后髋关节功能评分方面两组差异无统计学意义。结论股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆下骨折在手术时间、术中出血、骨折愈合时间方面上存在明显优势，并且并发症的发生概率低，两者在术后髋关节功能评分方面无明显差别。

关键词：粗隆下骨折；股骨近端锁定钛板；股骨近端髓内钉；骨折

股骨粗隆下骨折多见于高能量损伤，随着交通事故伤及高能量损伤的增多，粗隆下骨折的发生率也逐年增加。关于此类骨折内固定物如何选择，尚无普遍公认的治疗方案，钉板系统及髓内固定系统各有优缺点，目前尚无大样本统计学比较调查。我院自2010年1月至2012年12月收治股骨粗隆下骨折病例107 例，根据钉板系统固定及髓内固定系统固定随机分为两组，两组资料无统计学差异，并进行疗效对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料锁定钛板组45 例，男30 例，女15 例；年龄23～82 岁，平均58.3 岁。左侧肢体24 例，右侧肢体21 例。患者合并有糖尿病3 例，高血压5 例，冠心病3 例，脑梗塞4 例，合并有下肢深静脉血栓4 例，合并类风湿关节炎1 例，合并有其他复合伤13 例。致伤原因：车祸致伤20 例，高处坠落伤6 例，骑自行车摔伤7 例，走路摔伤12 例。按Seisheimer分型，ⅡA 5 例，ⅡB 5 例，ⅡC 4 例，ⅢA 10 例，ⅢB 9 例，Ⅳ 5 例，Ⅴ 7 例。内固定物采用股骨近端外侧锁定钛板。

髓内钉组62 例，男41 例，女21 例；年龄31～82 岁，平均60.5 岁。左侧肢体35 例，右侧肢体27 例。患者合并有糖尿病6 例，高血压12 例，合并冠心病6 例，合并有下肢深静脉血栓6 例，合并有肺炎3 例，合并有其他复合伤27 例。致伤原因：车祸致伤35 例，高处坠落伤9 例，骑自行车摔伤6 例，走路摔伤12 例。按Seisheimer分型：ⅡB型9 例，ⅡC型8 例，ⅢA型7 例，ⅢB型11 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型15 例。内固定物采用加长型股骨近端髓内钉(proximal pemoral nail，PFN)15 例，加长型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)1 例，重建钉11 例，标准PFN 26 例，标准PFNA 9 例。

1.2术前准备入院后给予患者胫骨结节牵引治疗，根据患者基础疾病对症治疗，并进行相应检查，评估手术耐受性，请相关科室会诊，积极治疗基础疾病及并发症。同时，行伤肢的X线检查和三维CT检查，根据具体情况选择内固定方式，患者均于伤后3～14 d进行手术。

1.3手术方法钛板组：腰部麻醉，患者取仰卧位。患肢置于中立位上，以骨折处为中心，沿股骨大粗隆至股骨外侧髁连线方向做切口，逐层切开，纵向切开股骨外侧肌显露骨折处，尽量不要剥离骨膜。将骨折块大体复位后保持股骨轴线对线，将解剖型锁定钛板置于骨折处，近端放于股骨大粗隆起点处，远端放于远折端骨干上，在钛板近端向股骨颈中置入3枚锁定钉，如可能骨折端也置入螺钉，将较大骨折块固定保持股骨对线。生理盐水冲洗伤口，彻底止血，拍片再次检查内固定位置，逐层缝合，放置橡皮引流条，术毕。

髓内钉组：腰部麻醉，患者取仰卧位。患髋屈曲15°，患侧臀部抬高约5 cm以利于手术操作，C型臂下X线透视下牵引复位，粗隆顶点处偏后斜切口，依次切开显露大粗隆顶点，C型臂下复位骨折，在大粗隆顶点开口植入导针，要确保导针位于髓腔中间，沿导针扩髓到股骨远端，远端完成后，行股骨近端扩髓，完成扩髓后使用导向器连接髓内钉，旋转插入髓腔，避免锤击以防止骨折端分离，股骨远端的劈裂将影响导向器的精确度，然后退出导针。C型臂透视下锁入股骨颈方向2 枚螺钉或是螺旋刀片，最后行髓内钉远端2 枚螺钉交锁固定，取下导向器，安装髓内钉尾帽，生理盐水冲洗伤口，拍片再次检查内固定位置，逐层缝合，放置橡皮引流条，术毕。如果术中闭合复位位置欠佳，则改行切开复位内固定术。本组62 例病例均成功实现闭合复位。

1.4术后处理在围手术期常规预防性使用抗生素，一般在术前和术后24～48 h使用2代头孢菌素，同时适当使用预防性抗凝药物，如低分子肝素钙5 000单位1次/日皮下注射，预防血栓，均早期进行屈膝功能锻炼，术后患者24 h内心电监护，注意观察患者情况，患肢适当抬高，以利用消肿，血液循环泵应用，以防止深静脉血栓形成，12周左右复查X线片决定是否拄拐伤肢部分负重行走。

1.5疗效评定本次随访时患肢功能采用髋关节功能Harris评分标准评定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等方面。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

2结果

钛板组：本组45 例病例均获随访，全部病例于切开直视下复位，均获得良好的功能复位。术后X线复查42 例获得一期骨性愈合，3 例不愈合病例进行重新植骨固定后获得骨性愈合，内固定折断2 例，髋内翻4 例，术后伤口感染病例5 例，髋内翻发生率8.9%。手术时间为(115±16.3) min，术中出血量(200±77.4) mL。随访18～30个月，平均22个月，骨折愈合时间为(5.3±0.7)个月。根据Harris评分，优23例，良18例，可4例，评分(86.3±5.3)分，优良率为91.10%。

髓内钉组：本组62 例病例均获随访，加长PFN 15个，加长PFNA 1个，重建钉11个，标准PFN 26个，标准PFNA 9个。全部病例于C型臂下实现闭合复位，均获得良好的功能复位，术后X线复查59 例获得一期骨性愈合，3 例不愈合病例进行重新植骨固定后获得骨性愈合。内固定折断2 例，髋内翻1 例，术后伤口感染病例5 例，髋内翻发生率1.6%，手术时间为(64±10.9) min，术中出血量(200±77.4) mL。随访18～30个月，平均22个月，骨折愈合时间为(4.4±0.6)个月。根据Harris评分，优29 例，良30 例，可3 例，差0 例，评分(86.9±5.2)分，优良率95.16%。

两组病例对手术时间进行独立样本t检验，t=15.419，P<0.05，两组病例手术时间存在明显差异，钛板组手术时间明显比髓内钉组长；两组病例对术中出血量进行独立样本t检验，t=8.953，P<0.05，两组病例出血量存在明显差异，钛板组手术出血明显大于髓内钉组；两组病例对功能评分进行独立样本t检验，t=0.427，P>0.05，两组病例评分无明显差异，钛板组与髓内钉组术后的关节功能无明显差别。两组病例对骨折愈合时间进行独立样本t检验，t=6.913，P<0.05，两组病例骨折愈合时间存在明显差异，钛板组骨折愈合时间明显比髓内钉组长。综上所述，髓内钉在治疗股骨粗隆下骨折的疗效明显优于钛板组(见表1～3)。

表1　钛板与髓内钉治疗股骨粗隆下骨折临床疗效±s)

典型病例一为53 岁男性患者，左股骨粗隆下闭合骨折，高血压。入院完善检查，控制血压，于入院后1周行切开复位内固定术，术后抗炎对症治疗，术后12 d拆线出院，术后5.2个月骨折愈合(见图1～4)。

表2　钛板与髓内钉治疗股骨粗隆下骨折并发症

表3　钛板与髓内钉治疗股骨粗隆下骨折Harris评分

图1ⅢA型股骨粗隆下粉碎图2术后X线片示骨折对位图3术后X线片示连线骨痂图4取出内固定X线片示骨折

骨折术前X线片对线良好，内固定物位置合适通过骨折线，骨折线模糊愈合良好

典型病例二为33 岁男性患者，右股骨粗隆下闭合骨折。入院完善检查，于入院后第5日行闭合复位内固定术，术后抗炎对症治疗，于术后12 d拆线出院，术后4.5个月骨折愈合(见图5～8)。

3讨论

近年来，道路交通的迅猛发展，股骨粗隆下严重粉碎骨折的病例不断增多，股骨粗隆下骨折为不稳定骨折，存在较大的剪力和拉力，骨折不愈合发生率高[1-2]。目前，粗隆下骨折的内固定方式主要有两种：a)股骨近端锁定板固定(locking compression plate，LCP)[3]，股骨近端锁定钢板是随着生物学固定理论出现的内固定器械，LCP的顶头有螺纹，钉尾和钢板锁定对骨质疏松的骨折固定可靠，可有效防止复位丢失，特别适用于严重粉碎、不稳定、骨质疏松的骨折，并且LCP具有内侧稳定性，更加适合于内侧皮质粉碎失去支撑的股骨骨折。LCP是微创固定系统(less invasive stabilization system，LISS)与点接触接骨板两者的优势结合在一起开发出来的骨折内固定系统，较其他内固定系统有更好的角度稳定性，其主要优点包括[4]：(a)锁定钢板的设计与骨骼接触少，可保护骨折端的血液供应，加快骨折愈合；(b)LCP靠角度稳定的钢板螺钉界面维持稳定，而不是钢板-骨界面，这种结构使锁定螺钉的拔除强度更高。LCP的这些优点可以使患者早期下床活动，降低并发症的发生率。b)股骨髓内钉固定[5]，AO针对重建钉设计的缺陷进行了进一步的改进，包括髓内钉外翻角6°，减少钉直径，不必扩髓，增加1枚防旋螺

图5ⅡB型股骨粗隆下粉碎图6术后股骨近端X线片示骨折图7术后X线片示股骨图8内固定已经取出后的

骨折术前X线片对位对线良好，内固定物位置合适近端愈合X线片示骨折愈合良好

钉以提高抗旋转能力等。本组髓内钉组病例中，重建钉发生断钉及不愈合比率高，也说明了这个改进的必要性，但PFN在实际应用的过程中仍有拉力螺钉切出股骨头、髋内翻畸形、骨折断端骨质吸收等并发症的发生。在此基础上，出现了防旋股骨近端髓内钉，是AO/ASIF倡导的一种新型治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料，使用较PFN更容易。PFNA最大的优点是在近端采用独特的螺旋叶片状的结构——螺旋刀片，它不同于标准的活动髋螺钉，是以锤击的方式打入股骨头颈内，这样可避免骨质丢失。螺钉刀片可以对周围的松质骨进行打压夯实，从而有更大的抗拔出力和更好的抗旋转能力，特别适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，也有利于患者的早期功能锻炼。PFNA不仅可以作为一个内部夹板，还可以承受较大的轴向负荷。PFNA设计上的优点有助于患者术后早期即可承受部分身体重量。目前，在股骨近端骨折的内固定选择中，PFN及PFNA基本代替了重建钉，髓内钉是下肢骨干骨折的首选内固定物。标准的PFN或者PFNA长度为240 mm，如果股骨近端骨折线向股骨干延伸较长的话，标准长度PFN或者PFNA就不适用了，加长型PFN或者PFNA就成了较好的选择。加长型PFN或者PFNA是股骨近端髓内钉和股骨干髓内钉的结合型内固定物，适用于骨折线靠近股骨近端的骨折或者股骨多段骨折，同时为股骨多段骨折提供了一种较好的内固定方式，可以通过1个内固定物，小切口闭合复位固定股骨多段骨折。髓外固定系统与髓内固定系统各有优缺点，髓外固定系统通常需要切开复位，直视下操作，优点是能够提供较好的解剖复位，并可以一期植骨，缺点是同时需要较大切口复位固定，增加了组织的损伤，对于内侧皮质粉碎骨折的患者，固定强度下降，容易出现骨折移位，骨折不愈合，接骨板断裂等并发症。髓内固定系统的优点是可以克服骨折旋转、短缩、分离、移位。交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折，治疗效果已经得到国内外同行的公认，是治疗股骨干骨折的首选内固定方法[6]。髓内钉多数可以通过小切口实现闭合复位固定，闭合复位需要一定的手术技巧，钉板系统为偏心固定，需要扩大切口，广泛剥离骨膜，损伤骨外膜动脉及滋养动脉，术后不愈合率比例高。带锁髓内钉为股骨中央轴心固定，力臂短，弯矩小，减少了张应力，有利于轴心固定相嵌，符合Woff定律及股骨生物力学，是治疗股骨干骨折的常用方法[7]。加长型PFN或者PFNA的出现，为较长节段的粉碎股骨粗隆下骨折提供了一个较好的可供选择的髓内固定方式[8]。对于严重粉碎粗隆下骨折，普通PFN或PFNA由于长度限制，不能提供良好稳定性[9-10]。本组病例使用加长PFN或PFNA可使股骨粗隆下严重粉碎骨折通过小切口闭合复位实现髓内固定。保留原始血肿，不暴露骨折端，减少骨折端软组织损伤，有利于骨折愈合，并且取出时切口小，方便简单，优于钉板系统固定[10-11]。近端2 枚锁钉在股骨颈，远端2 枚锁钉在股骨干，有效防止骨折移位。小切口减少软组织损伤，闭合复位，不损伤骨折端骨膜，保护骨折周围血运，减少出血，提高骨折愈合率，同时，也减轻了股骨多段骨折的治疗费用，减轻了患者经济负担。本组病例中髓内钉组在手术时间、出血量、骨折愈合时间有着明显的优势，髓内钉是股骨粗隆下骨折的首选方式。

参考文献：

[1]侯克东，马东印，周自广.PFNA与Inter Tan治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2012，9(20)：1705-1706.

[2]陈夏平，郑尤辉，郭伟煌，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，2(27)：150-151.

[3]Chen WC，Yu SW，Tseng IC，etal.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the eldly[J].J Trauma，2005，58(5)：1035-1039.

[4]李卫哲，庄瑞卓，贾军，等.股骨颈骨折术后空心钉脱出与中期并发症的关系[J].中国矫形外科杂志，2011，19(6)：455.

[5]Roderer G，Moll S，Gebhard F，etal.Side plate fixation vs intramedullary nailing in an unstable medial femoral neck fracture model：a comparativ biomechanical study[J].Clin Biome，2011，26(2)：141-146.

[6]Strauss E，Frank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[7]张晓光，李金亮，丁宝江，等.亚洲型髋关节螺钉系统(ASIAN IMHS)与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：524-525.

[8]郭振海.股骨干骨折合并同侧粗隆间骨折的内固定选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：45-46.

[9]于德富，王栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术比较(附137 例报告)[J]，中国骨与关节损伤杂志，2007，22(16)：514.

[10]罗伟，李亚涛，李中伟，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(11)：1273-1274.

[11]潘檀，赵致良，郭标，等.大转子式股骨柄置换及股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(3)：271-273.

收稿日期：2015-04-20

通讯作者：*本文刘娜

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1109-05