椎体成形术在骨质疏松性椎体骨折不愈合中的应用

智新力，赵丽娟，霍霁

(1.邢台市医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台　054000；2.邢台市第三医院，河北 邢台　054000)



椎体成形术在骨质疏松性椎体骨折不愈合中的应用

智新力1，赵丽娟2，霍霁1

(1.邢台市医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台054000；2.邢台市第三医院，河北 邢台054000)

摘要：目的研究椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不愈合的疗效。方法自2009年1月至2014年1月采用椎体成形术治疗Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合患者30 例，共36个伤椎，分别于术前、术后3 d、1个月及终末随访时以视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛的程度、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估活动功能受限程度，同时测量伤椎前缘高度变化。结果本组30 例患者共36节椎体均成功实施椎体成形手术，无截瘫、肺栓塞等严重并发症；随访6～36个月，平均18.5个月。VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)显著下降(P<0.05)；椎体高度术前、术后无明显差异(0.05)。结论椎体成形术是治疗Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合简单、有效的方法，可有效缓解疼痛，防止椎体高度继续丢失，但无法有效恢复骨折椎体高度。

关键词：椎体成形术；骨质疏松；椎体骨折；不愈合

骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)愈合不良又称为Kümmell病，其发生的机制尚未完全明确，对于该类型骨折的研究较少，临床易误诊、漏诊。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果已被广泛证实，文献报道有90%以上患者行PVP后疼痛得到了部分或完全缓解。但对于OVCF不愈合的治疗报道较少，且治疗效果存在较大差别。我院自2009年1月至2015年1月治疗此类患者30 例，临床效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共30 例患者，女24 例，男6 例；年龄60～86 岁，平均73 岁；出现脊柱轴性症状3～24个月，平均6.5个月；9 例有轻微外伤史，21 例无明确外伤史。患者表现为驼背，长期腰背部或季肋部疼痛、翻身、下床活动受限，双下肢感觉、运动无异常；所有患者均行胸腰椎X线、CT、MRI检查，X线、CT可见伤椎内有裂隙或真空征，骨折块边缘有骨质硬化；MRI可在真空部位发现气体样信号或液体样信号。本组伤椎：T61个，T91个，T103个，T114个，T1211个，L113个，L32，L51个，共36个椎体，24 例为单节段，6 例为双节段。其中16 例脊柱严重退变，4 例合并退变性脊柱侧弯；3 例有长期冠心病史，1 例出现心功能障碍，6 例合并高血压病，5 例合并Ⅱ型糖尿病，2 例合并慢性支气管炎，均请内科会诊治疗。经充分术前准备后患者可耐受俯卧位30 min。

1.2手术方法手术取俯卧位，将腹部悬空，采用局麻，常规心电监测，建立静脉输液通道。术前根据X线片及CT详细规划穿刺通道。手术在DSA引导下完成，手术为双侧椎弓根穿刺，腰椎采用椎弓根入路，进针部位为椎弓根中部或下部外缘；胸椎采用椎弓根或肋横突关节入路，注意穿刺外展角度不宜过大。透视定位后进行穿刺，术中通过改变针尖斜坡方向微调进针方向，调整穿刺针方向尽量平行于上终板，缓慢将针刺至椎体前1/3处，穿刺针要达到骨折间隙，建立工作通道，调匀骨水泥，待骨水泥处于牙膏期时匀速注入椎体。注入骨水泥时全程在侧位透视监控下完成，推注时可不断旋转变换针尖方向及推进或推退出穿刺针以尽量使骨水泥填充均匀，注射完毕后在骨水泥硬化前拔针，完成手术。患者继续平卧15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。

1.3术后处理及评价早期心电监测生命体征，观察下肢活动情况。患者可滚动翻身，次日戴支具下床活动，常规使用抗骨质疏松治疗药物，术后指导康复治疗。

采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)于患者术前、术后3 d、1个月及终末随访时评价疼痛及患者活动功能受限程度。

术前、术后3 d、1个月及终末随访时利用比例尺在脊柱侧位X线片上测伤椎椎体前缘高度；由两位脊柱外科医师独立进行数据的测量，取测量结果的平均值进行统计分析。

2结果

本组30 例患者均安全耐受手术，手术时间每节段(20～45) min；24 例操作顺利；3 例由于骨质疏松严重，局部有侧弯、旋转畸形，椎弓根显影困难，调整透视位置后穿刺成功；2 例皮肤定位穿刺点位置不当，调整后成功。骨水泥推注顺利，骨水泥注入量单椎体介于(2.0～5.0) mL，平均3.5 mL，术中4 例4个椎体发生骨水泥渗漏，1 例渗漏至椎间盘，3 例渗漏至椎旁血管。26 例患者术后次日下地活动，术前脊柱轴性疼痛症状明显缓解；4 例患者术后局部胀痛，1周后症状大部缓解；1 例出现肋间神经痛，给予对症止痛治疗后症状缓解；一般术后5～7 d出院。30 例均获随访，随访6～36个月，平均18.5个月。VAS评分、Oswestry功能评分指数术后各点较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，伤椎前缘高度(mm)术后各点与术前相比较差异无统计学意义(0.05)；术后各点VAS评分、Oswestry功能评分指数、伤椎前缘高度之间变化差异无统计学意义(0.05)，见表1～2。无围手术期死亡、肺栓塞及神经脊髓损伤情况发生，无感染、肋骨骨折等局部并发症发生。

3讨论

3.1OVCF不愈合的病因及特点OVCF目前已有大量的文献报道，而OVCF愈合不良的报道较少，其发生的机制尚未完全明确，最早由德国学者[1]报道，又称为Kümmell病。国外学者报道[2-3]其发生率为13.1%～25.7%。Karuhiro等[4]对1 名74 岁OVCF不愈合女性患者的裂隙局部进行了组织学方面的检查，发现骨小梁十分脆弱，且纤维软骨组织中的骨细胞也十分稀少。本组患者多为高龄女性，伴有严重骨质疏松，这在一定程度上说明了骨质疏松与椎体骨折后愈合缓慢的相关性。患者初次出现疼痛时多未就医或未按要求治疗、随诊，伤椎持续伴有微动，这可能是导致骨折长期不愈合的另一重要因素。其他原因如脊柱严重退变、糖尿病、长期应用糖皮质激素等也是造成骨折不愈合的危险因素。

表1　OVCF不愈合患者PVP手术前后VAS评分、Oswestry

表2　　OVCF不愈合患者PVP手术后各随访点VAS评分、

患者症状表现不一，多为慢性、反复性背部疼痛，与姿势改变有关，如翻身、弯腰等，常有后凸畸形，局部有叩压痛，有的表现为季肋部、腹部放射痛，容易误诊。患者多无明确外伤史，病程较长，本组患者病程3～24个月。OVCF不愈合的诊断主要依靠影像学检查，X线片可见伤椎内有裂隙或真空征，骨折块边缘有骨质硬化。CT上可见到椎体内水平裂隙低密度气体聚集影。MRI可在真空部位发现气体样信号或液体样信号；气体样信号为T1和T2加权像上的低信号；而液体信号即T2加权像变为高信号，高信号周围可有低信号带，提示骨折块边缘硬化[5]。

3.2OVCF不愈合的治疗OVCF不愈合不会随时间延长而自行愈合，保守治疗常常无效[1]，这成为患者顽固性胸腰背部疼痛的根源。Li等[6]在综合概括不同类型kümmell病临床特点的基础上，将其分为三期，Ⅰ期：椎体高度丢失小于20%，仅表现为背痛，无神经症状；Ⅱ期：椎体高度丢失大于20%，通常伴有相邻节段椎间盘病变，骨折动态不稳定，患者表现以腰背痛为主，有时伴神经根性症状；Ⅲ期：椎体塌陷并有后方皮质骨破裂、椎管狭窄、硬膜囊受压，患者表现为背痛，或伴脊髓、神经损伤症状。一般Ⅰ、Ⅱ期患者可考虑PVP和PKP治疗；对于Ⅲ期患者，由于其椎体塌陷及后凸畸形严重，且有后方椎体骨壁的不完整及神经压迫，建议行开放矫形减压、融合固定手术。

有学者认为椎体骨折不愈合的治疗不同于四肢骨折不愈合，重点不是促进骨折的愈合，而是通过注入骨水泥锚固骨折块，消除骨折块的微动，稳定椎体，行椎体成形术可以获得良好的止痛效果[5]。但一些学者对于PVP治疗OVCF不愈合患者的疗效进行了不同报道。Wiggins[7]等报道了15 例采用PVP治疗的伴裂隙样变椎体骨折患者，其中有5 例患者(33.3%)疼痛未减轻。Kim等[8]报道PVP术后1周及1个月，23 例OVCF不愈合患者中有16 例(69.6%)有效(疼痛明显减轻)，而7 例(30.4%)无效(疼痛加重、无改善及轻微改善)，并认为过多地纠正后凸角增加了骨折节段椎体不稳，导致椎旁软组织和韧带损伤，反而不利于疼痛改善。本组患者无继发椎管狭窄及神经损伤，属Ⅰ、Ⅱ期，行PVP治疗，通过骨水泥注射稳定伤椎，操作总体顺利，术中4 例4个椎体发生骨水泥渗漏，1 例渗漏至椎间盘，3 例渗漏至椎旁血管，术后无骨水泥渗漏引起的继发症状。患者术后早期及终末随访时VAS评分、Oswestry功能评分指数(ODI)均较术前明显下降(P<0.05)，4 例患者术后局部胀痛，考虑与骨水泥注射后局部软组织张力变大有关，1周后症状明显缓解；1 例出现肋间神经痛，给予对症止痛治疗后症状缓解；术后伤椎高度较术前恢复不明显，可能与骨折病史长，局部骨质硬化、软组织挛缩及脊柱后柱结构继发改变有关，但远期随访伤椎高度无继续丢失；尽管有不同的报道，本研究显示PVP仍是治疗Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合的理想方法。

PVP与PKP在OVCF不愈合的治疗均有报道[2，5，9]，可以获得良好的止痛效果和功能恢复，但此类患者会限制PKP的矫形能力[9-10]，且在撑高椎体的过程中球囊压力过大，可能会将终板撑裂反而引起骨水泥渗漏[11]。与PKP相比，PVP操作简便，手术时间短，费用少，PVP治疗椎体骨折不愈合会具有一定优势[12]。

3.3规范的抗骨质疏松治疗及康复锻炼OVCF不愈合患者多合并严重的骨质疏松，容易导致二次骨折，部分合并明显的脊柱后凸畸形，引起腰背肌肉牵张疲劳，均为慢性疼痛的因素，术后规范抗骨质疏松及腰背肌功能康复是很有必要的。本组患者术后规范应用鲑鱼降钙素、维生素D、钙制剂，术后指导下床活动及腰背肌功能康复，术后3 d、1周至终末随访患者VAS评分、Oswestry功能评分指数(ODI)、椎体高度变化差异无统计学意义(0.05)，考虑与术后的抗骨质疏松及康复治疗密切相关。

OVCF不愈合作为骨质疏松骨折后的一种并发症，已逐渐得到大家的认识和重视，治疗的目的主要为稳定椎体，不一定强求椎体复位。本研究证实PVP可以迅速、有效缓解腰背部的疼痛并恢复活动功能，防止伤椎高度继续丢失，是治疗Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合的有效方法。术后要重视规范的抗骨质疏松及功能康复治疗。

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Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Nonunion in Osteoporotic Vertebral Compression Fracture

Zhi Xinli1，Zhao Lijuan2，Huo Ji1

(1.Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College，Xingtai 054000，China；2.Third Hospital of Xingtai，Xingtai 054000，China)

Abstract：ObjectiveTo reserch the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of nonunion in osteoporotic vertebral compression francture(OVCF).MethodsFrom January 2009 to January 2014，36 nonunion vertebras in all 30 patients of I、Ⅱ stage ware treated by PVP.We evaluate VAS score、Oswestry disability index(ODI)and anterior height(AH)of the compressive vertebral body before and after(3 day，1 month and final follow-up)the operation.ResultsA total of 36 vertebras in all 30 patients were treated successfully by PVP procedure；no severe complications such as paraplegia，pulmonary embolism after the operation.The patients were followed up for 6 to 36 months with an average of 18.5 months.VAS score、Oswestry disability index(ODI)improved apparently after the operation(P<0.05).But the height of compressive vertebral body were not significant improved after the operation than those before the operation(0.05).ConclusionPVP is a simple and effective method in the treatment of I、Ⅱ stage osteoporotic vertebral compression francture nonunion.It can effectively alleviates the pain，and prevent further loss of vertebral height；but it can not increase the height of compressive vertebral body effectively.

Key words：percutaneous vertebroplasty；osteoporosis；vertebral fracture；nonunion

中图分类号：R683.2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1062-04