关节镜辅助下微创复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的疗效

曾尚广

(广州市正骨医院，广东 广州　510045)



关节镜辅助下微创复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的疗效

曾尚广

(广州市正骨医院，广东 广州510045)

摘要：目的探讨关节镜辅助下微创复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法2009年2月至2013年2月共62 例Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者纳入本研究，根据治疗方法不同分为传统组(切开复位内固定治疗)34 例，关节镜组(关节镜辅助下微创复位内固定治疗)28 例。比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床活动时间及膝关节功能(Rasmussen评分)等。结果关节镜组手术时间(84.8±14.7) min，术中出血量(45.2±11.5) mL，切口长度(5.6±2.1) cm，术后引流量(36.7±11.9) mL，下床活动时间(3.2±1.0) d，均显著低于传统组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后完全负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节镜组和传统组在术后第3个月、6个月、末次随访的膝关节功能Rasmussen评分及临床优良率等比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用关节镜辅助下微创复位内固定与传统切开复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，均可获得满意的临床疗效，但是前者具有手术时间短，手术创伤小，术后功能恢复快等优势。

关键词：关节镜；微创手术；Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折；临床效果

胫骨平台骨折是临床中常见的膝关节内骨折，治疗时需要恢复关节面的解剖、关节的稳定性，否则易出现早期创伤性关节炎，影响临床疗效及患者生活质量[1-2]。但由于胫骨平台骨折常为粉碎性，且合并多种软组织损伤，故复位及固定难度较高，因此选择合适的手术方式具有极其重要的临床价值[3]。目前，临床上应用关节镜辅助下微创手术治疗复杂型胫骨平台骨折的技术越来越成熟。其优点为可通过关节镜观察骨折处的具体情况，对骨折复位效果进行精确评估，无需切开暴露骨折面，从而可减少术中软组织剥离[4]，提高骨折手术成功率，加快患者恢复。目前关于采用关节镜辅助下微创复位内固定与传统切开复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的比较性研究报道相对较少，本文回顾性分析我院采用关节镜辅助下微创复位内固定或传统切开复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者临床资料，旨在比较两者临床疗效，为临床医生提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准[5]：a)具有明确的外伤史者；b)术前经X线片、CT及MRI检查确诊的Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折者；c)术前均签订知情同意书者。排除标准：a)合并全身其他部位严重创伤者；b)合并糖尿病者；c)合并骨及关节转移性肿瘤者；d)合并严重骨质疏松者；e)术前合并患侧肢体功能障碍者；f)随访及手术资料不完整者。

回顾分析2009年2月至2013年2月我院治疗的胫骨平台骨折患者，根据上述标准，共62 例Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者纳入最终分析，根据治疗方法不同分为传统组(切开复位内固定治疗)34 例，关节镜组(关节镜辅助下微创复位内固定治疗)28 例。

关节镜组：28 例，男22 例，女6 例；患者年龄21～65 岁，平均年龄(44.7±10.9) 岁。受伤原因：车祸伤15 例，运动伤5 例，高处跌落伤6 例。MRI检查显示：合并半月板损伤4 例，合并侧副韧带损伤4 例，前交叉韧带部分损伤2 例，内侧副韧带部分损伤1 例；受伤至手术时间平均为(4.0±2.2) d。

传统组：34 例，男26 例，女8 例；患者年龄18～66 岁，平均年龄(42.9±11.6) 岁。受伤原因：车祸伤18 例，运动伤9 例，高处跌落伤7 例。MRI检查显示：合并半月板损伤3 例，合并侧副韧带损伤6 例，前交叉韧带部分损伤2 例，内侧副韧带部分损伤1 例；受伤至手术时间平均为(4.3±2.5) d。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法关节镜组：患者在连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，于胫骨平台骨折处外测做0.5 cm切口，插入关节镜到膝关节，观察骨折情况，并探查半月板及交叉韧带有无损伤；在关节镜辅助下清除淤血、骨屑、碎硬骨及剥离失活的软骨；若必要可做小切口伸入探针将半月板抬起暴露骨折端，并在关节镜观察下利用手推压及探针撬、推、牵复位骨折[6]，用克氏针临时固定。在胫骨平台外侧作小切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下、筋膜等软组织，插入解剖型锁定加压钢板，再在钢板远端做长约3 cm切口，从上下2个切口内置入螺钉固定。术毕，冲洗，缝合，切口包扎。

传统组：患者行膝关节前内或前外侧切口，充分露出胫骨平台和胫骨上段，于半月板下横行切开关节囊，向上直视下复位以使平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。若有半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。若为塌陷骨折，于胫骨前方骨皮质处开窗，用骨膜剥离器通过骨窗撬拨复位，后在缺损处用髂骨或者同种异体骨植骨。各型骨折固定均行钢板螺钉内固定。

1.3术后处理术前30 min，静脉给予头孢三代抗生素1次，术后再用2 d；鼓励患者行患肢膝、踝关节康复训练，术后4周内患者不负重下行走，4周后逐渐负重行走。出院后4周、3个月、6个月、1年，以后每年來院随访复查一次[7]。

1.4观察指标及膝关节功能评价比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床活动时间及完全负重时间等。

比较两组患者手术后3个月、6个月、末次随访时膝关节功能(采用Rasmussen评分)。Rasmussen评分包括两个部分：a)主观评价分：疼痛6分，行走能力6分，临床医师体格检查评分：关节稳定性、伸膝关节、膝关节活动度每项均为6分；得分27分及以上为优，良为20～26分，中为10～20分，差为小于10分；b)放射学评价标准：主要观察指标有髁部变宽、关节面塌陷、成角畸形3个方面，每个项目满分6分，得分18分为优，良为12～17分，中为6～12分，差为小于6分。

2结果

两组患者均获随访。随访时间：关节镜组为(13.7±2.3)个月，传统组为(13.9±2.6)个月。两组随访时间比较，差异无统计学意义(t=0.317，P>0.05)。

2.1两组患者的手术情况比较关节镜组手术时间(84.8±14.7) min、术中出血量(45.2±11.5) mL、切口长度(5.6±2.1) cm、术后引流量(36.7±11.9) mL及下床活动时间(3.2±1.0) d等均显著得低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后完全负重时间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者的手术情况比较±s)

2.2两组患者术后不同随访时间点的膝关节功能比较关节镜组和传统组在术后3个月、6个月、末次随访时Rasmussen评分中的主观评分、放射学评价的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者临床优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详细资料见表2。

表2　两组患者术后膝关节功能Rasmussen评分比较，分)

3讨论

胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折，呈现为胫骨平台周围骨面完整，而中间关节面塌陷缺损，传统上常需要采用切开直视下复位关节面，切口长，对膝关节周围软组织结构剥离多且广泛，易引发术后软组织并发症，而且因软组织剥离广泛导致膝关节周围软组织黏连及膝关节不稳定等情况，患者术后康复慢，并发症发生率高，患者术后满意度不高。学者研究表明，对于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，手术成功关键是以最小的创伤，在直视下对骨折端进行复位和固定[8]。其他学者研究也认为，对于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗，只有手术术野清晰、骨折类型判断准确、骨折解剖复位、骨折处坚强内固定、有限的软组织及骨膜剥离、早期功能活动训练等，才能获得最佳的临床疗效[9]。

随着关节镜在骨科临床中的广泛应用，显示其可以提高Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折手术成功率，降低术后并发症的发生率。这主要是因为关节镜辅助下手术具有以下优点[10-11]：a)通过关节镜，术者可清晰直视判断骨折具体情况，并观察复位情况；b)因无需切开暴露骨折，故可采用微创方法行钢板内固定；c)微创手术切口小，剥离软组织程度低，可保证患者皮肤及肌肉完整性，降低肌肉及表皮组织坏死或感染率，有效遏制术后骨骼和软组织黏结导致关节稳定性和负重功能下降。因此，我们认为关节镜辅助下微创内固定治疗Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折，其最大优势为可对骨折具体情况及复位情况进行直视下精确判断，而无需切开，减少软组织并发症。

在本研究中，关节镜组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量和下床活动时间均显著得低于传统组(P<0.05)。本研究表明，在关节镜辅助下，术者可以清晰的观察Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折的具体情况，并采取针对性处理方式提高手术准确度，减少不必要手术创伤，极大提高骨折解剖复位率及安全性，临床疗效满意。但本研究中，两组患者术后完全负重时间、膝关节功能Rasmussen评分中主主观评分及放射学评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明患者术后临床功能恢复可能与术后具体康复程度更有关系，因此对术后患者应采取及时、快速的康复训练，并适当增加训练强度，制定科学的训练计划，同时要求护理人员对患者进行人文和鼓励性护理，提高患者参与训练计划的积极性及配合度。

综上所述，采用关节镜辅助下微创复位内固定与传统切开复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，均可获得满意的临床疗效，但是前者具有手术时间短，手术创伤小，术后功能恢复快等优势。

参考文献：

[1]陈红卫.胫骨平台骨折的分类与手术治疗进展[J].中医正骨，2015，1(3)：1-4.

[2]林立国，王家辉，周细作.关节镜下经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折56 例临床分析[J].浙江医学，2015，37(2)：144-145.

[3]严俊，黄彰.关节镜下导向器辅助治疗胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29(2)：164-165.

[4]林文琛，林伟东.膝关节镜引导微创复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床研究[J].河北医学，2015，1(2)：243-246.

[5]陈阳，张德光.关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].北京医学，2015，1(4)：401-402.

[6]Lacoste G，Nourissat C.Arthroscopic classification of posterior labrum glenoid insertion[J].Orthopaedics & traumatology，surgery & research，2014，100(2)：167-170.

[7]林焱斌，林伟.改良组合术式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(7)：632-635.

[8]陈星佐，林朋.关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(7)：622-624.

[9]陈利新，马少云.关节镜监视下微创治疗胫骨平台骨折[J].中国医疗器械杂志，2014，10(3)：232-234.

[10]贾鹏.关节镜下监视辅助复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].浙江临床医学，2014，1(5)：710-711.

[11]McIlwraith David D，Frisbie Helen E.Evaluation of articular cartilage progenitor cells for the repair of articular defects in an equine model[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(6)：484-493.

Curative Effect of Minimally Invasive Surgery in the Theatment of Schatzker Type Ⅲ Tibial Plateau Fracture under Arthroscope

Zeng Shangguang

(The Bone-setting Hospital in Guangzhou，Guangzhou 510045，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthroscopic assisted minimally invasive reduction and internal fixation for the treatment of Schatzker type tibial plateau fractures.MethodsIn February 2009 to 2013 years 2 months，a total of 62 cases of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture patients included in this study.According to the methods of treatment，the patients were is divided into traditional group(open reduction and internal fixation，34 cases)arthroscopy group(arthroscopy assisted minimally invasive reduction and internal fixation for the treatment，28 cases).We compared two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume，length of incision，postoperative drainage volume，out of bed activity time，and function of the knee joint(Rasmussen score).ResultsIn arthroscopy group，operation time(84.8±14.7) min，intraoperative bleeding volume(45.2±11.5) mL，incision length(5.6±2.1) cm，operation rate(36.7±11.9) mL，out of bed activity time of(3.2±1.0) d，were significantly lower than that in the traditional group，and the difference had statistical significance(P<0.05).After operation，the patients in the two groups after full weight-bearing time differences had no statistical significance(P>0.05).There was no significant difference in the score of knee joint function Rasmussen score and clinical excellent rate between the arthroscopic and conventional groups at third months，6 months，and the last follow-up(P>0.05).ConclusionUsing arthroscopic assisted minimally invasive reduction and internal fixation，traditional open reduction and internal fixation for the treatment of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures can obtain satisfactory clinical efficacy，but the former has short operation time，less surgical trauma and fast postoperative functional recovery.

Key words：arthroscopy；minimally invasive surgery；schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture；clinical effect

作者简介：曾尚广(1979- )，男，主治医师，广州市正骨医院骨一区，510045。

收稿日期：2015-06-03

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1085-03