老年患者股骨颈骨折空心钉内固定与半髋置换术的临床疗效比较

徐峥，李金龙

(内蒙古赤峰市赤峰学院附属医院骨三科，内蒙古 赤峰　024000)



老年患者股骨颈骨折空心钉内固定与半髋置换术的临床疗效比较

徐峥，李金龙

(内蒙古赤峰市赤峰学院附属医院骨三科，内蒙古 赤峰024000)

摘要：目的观察空心钉内固定以及半髋置换治疗老年股骨颈骨折，比较二者的临床疗效。方法本研究回顾性分析自2011年1月至2013年12月在我院骨科进行手术治疗的86 例老年股骨颈骨折患者，其中42 例进行空心钉内固定治疗，44 例进行半髋关节置换治疗，对两组患者的围手术期相关指标、髋关节Harris功能评定以及两组的并发症情况进行比较。结果空心钉内固定组在手术时间、出血量、输血量以及入院时间上均少于半髋置换组，且差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。术后随访Harris功能评定显示：空心钉内固定组优5 例，良13 例，可21 例，差3 例，优良率42.9%；半髋置换组优11 例，良18 例，可14 例，差1 例，优良率65.9%。与空心钉内固定组相比，半髋置换组优良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症经过统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在老年股骨颈骨折的治疗方式选择上，根据放射学评估以及患者自身条件来选择股骨颈骨折的治疗方式。骨折前活动能力好、骨质好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心钉内固定的治疗方式；而对于身体较差，合并多种慢性疾病或伴有严重骨质疏松(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的患者应首选半髋关节置换术。

关键词：老年患者；股骨颈骨折；空心钉内固定；半髋置换术

股骨颈骨折好发于老年人，随着社会的发展，人类寿命延长，人口老龄化的加剧，本病的发病率呈逐年升高趋势。股骨颈骨折由于其解剖上的局部供血问题，极易发生骨折不连接、股骨头缺血性坏死等并发症。同时老年患者常伴有并发病，致残率及病死高，在治疗方式选择上给临床医生带来非常大的挑战[1-2]。因此，寻找有效治疗本病的方式方法已成为目前的当务之急。内固定技术的不断进步以及人工关节的应用在治疗本病的过程中发挥着重要作用。本研究通过观察空心钉内固定以及半髋置换术治疗股骨颈骨折老年患者，对二者的临床疗效进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2011年1月至2013年12月住院的老年股骨颈骨折患者共86 例，空心钉内固定治疗42 例，其中男19 例，女23 例；年龄为(78.27±7.33) 岁；病程为(17.61±2.54) h。半髋置换术治疗44 例，其中男20 例，女24 例；年龄(76.56±10.30) 岁；病程为(18.29±2.62) h。患者骨折分型采用国际通用的Garden分型(见表1)。两组患者在年龄、性别、病程、分型等一般资料方面，经统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者具有可比性。

表1　两组患者Garden分型(例)

1.2纳入标准a)股骨颈骨折诊断参照中华医学会《临床诊疗指南·骨科分册》中的临床表现、X线等影像学诊断要点而确诊的患者；b)患者年龄65～85 岁，且骨折前无明显的髋部外伤史；c)患者双下肢骨折前功能正常。

1.3排除标准a)严重粉碎性骨折；b)有严重慢性内科疾病，不能耐受麻醉患者；c)严重代谢性骨病患者；d)陈旧性骨折患者。

1.4治疗方法

1.4.1术前准备患者入院后进行患肢皮牵引，常规拍摄双髋关节正位X线片及患侧髋关节侧位X线片，确定骨折分型以及骨质疏松程度。患者进行入院常规检查、化验，根据检查结果以及患者合并症进行相关针对性治疗。患者给予低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成。保证患者摄入足够的营养提高患者免疫力。保证患者手术的前晚睡眠充足及手术前的禁食水时间足够。相对高龄患者手术前进行全科会诊，向患者以及家属交代病情及相关手术风险，签订手术治疗风险知情同意书。术前根据手术估算备血量，并进行常规抗生素皮试。

1.4.2手术方法根据骨折移位程度、股骨颈骨折部位和患者自身条件决定手术方式。一般来说骨折前活动能力好、骨质好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)、基底型骨折可采取空心钉内固定的治疗方式；而对于身体较差，合并多种慢性疾病移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)或头下型、经颈型伴有严重骨质疏松的患者应当首选半髋关节置换术。

1.4.2.1空心螺钉内固定组手术采用连续硬膜外麻醉或局麻加强化麻醉，之后患者仰卧在骨科牵引床上，在C型臂透视下进行手法闭合复位，复位满意后进行常规消毒，铺单。将患肢置于伸直外展30°、内旋45°位，健侧屈髋屈膝90°、外展30°，固定双下肢。股骨大转子下行纵形切口，长约5 cm。依次分离浅深筋膜以及肌肉，暴露大转子下3～4 cm外侧骨皮质；在透视定位下使第1枚导针靠近股骨矩，之后打入其余2 枚导针，使3 枚导针呈等腰三角形。行C型臂透视，确认导针角度、位置、深度均满意。开口并依次拧入长度及螺纹合适的空心螺钉，使空心钉沿着股骨颈纵轴方向加压固定。C型臂正侧位透视满意，即螺钉尖端达到关节面以下5～10 mm，之后冲洗、缝合伤口。

1.4.2.2人工半髋关节置换组手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，术中取侧卧位，患肢在上并固定，后外侧入路，逐层切开组织。显露股骨颈骨折端后，于小粗隆前1.5 cm高度进行股骨颈截断，取出股骨头后测量大小。股骨近端开髓，逐步扩髓完毕后生理盐水清洁髓腔，安装假体试模。长度、稳定性以及活动度满意后采用标准骨水泥技术填充。插入股骨假体，等到骨水泥硬化后置入股骨头假体，复位人工关节，再次观察双下肢是否等长以及人工关节的稳定性、活动度，满意后冲洗切口，关节腔内留置1 根引流管，逐层闭合组织。

1.4.3术后处理所有患者术后穿丁字平衡鞋，避免患肢屈曲内旋；常规应用抗生素5～7 d，对原有内科疾病患者继续监控和治疗；术后第24小时应用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成；第2天开始可在床上行股四头肌活动。空心钉内固定组患者第7天可在不负重的情况下行髋、膝关节的屈伸活动；术后4周可拄拐下地部分负重活动；术后定期进行X线拍片检查，直至骨折完全愈合方可进行负重行走。半髋置换组患者需保持患侧髋关节外展位，确保引流管通畅，术后2 d可拔出引流管；术后3～7 d开始扶步行器下地活动；术后定期进行X线拍片检查，根据复查情况确定负重。

1.5观察指标比较两组的围手术期相关指标，包括：住院时间、手术时间、出血量、输血量。患者髋关节评分参考国际通用的Harris评分，其中优：90～100分；良：80～89分；可：70～79；差：低于70分。观察患者术后并发症情况。

2结果

2.1围手术期相关指标比较空心钉内固定组：手术时间(65.3±17.6) min，出血量(95.3±35.7) mL，输血量0mL，入院时间(13.2±3.4) d；半髋置换组：手术时间为(89.2±23.4) min，出血量为(313.4±85.4) mL，输血量(582.9±165.3) mL，入院时间(17.6±4.1) d。空心钉内固定组在手术时间、出血量、输血量及入院时间上均少于半髋置换组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2髋关节Harris功能评定术后随访6～12个月，Harris功能评定显示：空心钉内固定组优5 例，良13 例，可21 例，差3例，优良率42.9%；半髋置换组优11例，良18例，可14 例，差1 例，优良率65.9%。与空心钉内固定组相比，半髋置换组优良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后并发症情况对患者进行随访，无脱落病例，随访时间14～28个月，平均20个月。空心钉内固定组1 例出现股骨头缺血性坏死，1 例出现尿路感染；半髋置换组1 例出现尿路感染。两组并发症经过统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

由于人口老龄化严重，股骨颈骨折的发病率呈逐年升高趋势。有流行病学调查显示[1]，股骨颈骨折的发病率在成人骨折中占3.6%，且到2040年预计世界每年将新增50万例股骨颈骨折的患者[2]。老年人股骨颈骨折与骨质疏松关系密切。国外文献[3]报道80%的股骨颈骨折患者患有不同程度的骨质疏松症，且骨质疏松能够引起股骨颈强度的下降。同时有研究表明本病老年女性多见是由于女性绝经期后，内分泌功能紊乱，雌激素水平严重下降，进而加剧了骨质疏松的发生，其机制[4]可能为激素水平的下降，导致IL-1以及IL-6两种细胞因子水平的升高，进而导致了骨密度降低。

目前，对于老年人股骨颈骨折的治疗方式还有争议。保守治疗方式适合于身体素质差、合并有全身性或者慢性疾病、不能耐受或不愿接受手术的患者。但患者需长时间卧床，可并发肺炎、褥疮、泌尿感染、下肢深静脉血栓等多种疾病。手术方式多采用骨折内固定术以及人工关节置换术，两种方式各有优缺点。一项Meta分析[5]显示，内固定手术在手术操作时间、术中出血量、术后感染方面均优于半髋置换组。但是Garden等报道在超过1 500多股骨颈骨折患者调查当中，33%Garden Ⅲ/Ⅳ型患者有假关节形成以及28%患者发现股骨头坏死，特别是在高龄患者中，严重骨折移位、术中骨折复位不良都是出现这些并发症的主要危险因素。最近研究[6]也证明了上述结论，其他一些研究也报道内固定手术后，患者下肢功能恢复较差以及下肢疼痛[7]。如果内固定失效，二次行髋关节置换术将带来更高的手术风险，主要有手术难度增加、术后感染、关节脱位、二次翻修概率大大增加。半髋置换主要的并发症为术中出血量较多、假体松动、髋臼磨损、髋关节炎等。在国外两项纳入36 000 例股骨颈骨折患者的队列研究报告中[8-9]，术后1年死亡率为30%，尤其在高危因素的老年患者中死亡率成倍增加。主要是由于老年人缺乏正确康复治疗，术后正确康复治疗可极大提高老年人术后生存率。因此对股骨颈骨折老年患者来说，最重要的不是手术方法选择问题，而是术后是否得到合理及时康复治疗的问题[10-11]。

本研究结果显示，空心钉内固定组在手术时间、出血量、输血量以及入院时间上均少于半髋置换组；在疼痛缓解和日常生活功能方面，Broos等[12]认为，术后1年半髋置换在疼痛缓解、日常生活功能上要优于内固定组；Parker等[13]在445 例70 岁以上随机比较研究中得出疼痛及日常生活功能上没有区别的结论。Harris髋关节功能随访结果显示，内固定组优良率42.9%，半髋置换组优良率65.9%，两组间差异有统计学意义，半髋置换组好于内固定组。这与Ravikumar等[14]报告的结果不一致，他认为在3年内内固定组至少不会比半髋置换组差。之所以空心钉组患者取得比较好的疗效，分析可能的原因如下：a)原始骨折类型及移位受损程度有关，不完全骨折或完全骨折未移位或基底型骨折，空心钉固定治疗疗效好。b)手术技巧有关，如3枚空心钉在股骨颈内几何空间分布良好，未发现应力集中，空心钉失效率大大减少。c)可能患者自身条件良好有关，如骨质良好，或者术后较好的康复训练。

但在髋关节功能评定方面，半髋关节置换则优良率较高。因此，在老年股骨颈骨折的治疗方式选择上，骨折前活动能力好、骨质好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心钉内固定的治疗方式；而对于身体较差，合并多种慢性疾病及移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)，或伴有严重骨质疏松的患者应当首选半髋关节置换术。

根据以往文献研究以及自身临床经验，对于老年股骨颈骨折治疗应注意以下几点：a)根据放射学评估以及患者自身条件来选择股骨颈骨折的治疗方式。放射学提供骨折线的水平(Pauwel角)以及骨折的移位程度(Garden分型)、骨质疏松程度、合适复位位置、髋关节炎征象等。评估患者自身条件：自理能力、精神状态、基础病史等。b)应高度重视隐性骨折，如患者持续性疼痛不缓解，应行CT以及MRI检查。c)术后尽快下地活动，尤其是半髋置换术后，最重要的是术后康复指导及功能锻炼。

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收稿日期：2015-03-24

作者简介：王丙刚(1982- )，男，主治医师，唐山市第二医院骨科，063000。

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1113-04