循证护理在腰椎PLIF术后麻醉恢复室中的应用

2016-01-21白玲

实用骨科杂志 2015年12期

关键词：循证护理

白玲

(山西医科大学第二医院麻醉科，山西太原　030001)

循证护理在腰椎PLIF术后麻醉恢复室中的应用

白玲

(山西医科大学第二医院麻醉科，山西太原030001)

摘要：目的探讨循证护理在腰椎后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)术后麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)中的应用，以降低术后并发症发生率。方法选择2014年6月至2015年4月期间，麻醉科PACU中接收的360 例全身麻醉下腰椎PLIF术后患者，给予预见性护理，记录所有研究对象在PACU中出现的各类并发症。结果360 例研究对象中发生皮肤压疮17 例，眼部并发症5 例，躁动27 例。结论通过循证护理的应用，降低了腰椎PLIF术后皮肤压疮、躁动、眼部等并发症的发生率。

关键词：麻醉恢复室；腰椎手术；循证护理

腰椎后路椎间植骨融合术手术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)因其术中选取俯卧位，手术时间较长，手术部位牵涉重要的中枢神经系统，术后早期常并发颜面部皮肤压疮、眼部并发症、躁动等，因此术后早期给予护理干预有重要意义。循证护理(evidence-based nursing，EBN)是近年来护理领域兴起的新观点和新思维，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳的护理[1]。本文作者对腰椎术后患者的常见护理问题，寻找循证证据，将有价值、可信的研究证据应用在腰椎PLIF术后麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)的360 例患者中，取得了满意的治疗效果，现将研究结果报告如下。

1资料与方法

选择2014年6月至2015年4月期间行腰椎PLIF术患者360 例，其中单纯腰椎间盘突出者131 例；退行性腰椎滑脱68 例；腰椎滑脱合并腰椎间盘突出者104 例；腰椎骨折57 例。年龄23～68 岁，美国麻醉医师协会分级ASAⅠ-Ⅱ级，麻醉方式皆为气管插管全身麻醉。

2应用

查阅检索有关PACU及PLIF并发症治疗、预防及进展对资料进行分析，结合我院PACU现有设备条件，制定术后监护方案。

2.1PACU护理流程术毕患者安全拔管后，由麻醉医师与巡回护士共同护送患者入PACU，了解患者一般状况后快速连接监测及氧疗设备，并与麻醉医师及巡回护士进行详细的交接，主要内容包括：患者术前四肢感觉与肌力状况，系统性疾病状况，引流管、尿管情况等；患者入PACU期间，视患者配合度给予保护性约束，通过交流了解其意识恢复程度等。每隔10 min记录血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率；同时记录术区引流液量及性状。待患者意识清楚，对答如流，循环稳定，呼吸平稳，Steward评分(全身麻醉苏醒评分)达6分后安全送返病房。

2.2循证护理的应用

2.2.1降低皮肤压疮有研究指出，体位引起压疮占手术室安全隐患的第四位[2]。若受压处皮肤的压红于解除压力后40 min仍不褪色或出现硬结、水疱甚至破溃者，即被认定为皮肤压疮，而可逆压红则认为无皮肤压疮。

针对压疮发生的危险因素采取了相应的措施：在俯卧位中重量压力集中，容易发生压疮的额、颊部、肩峰区、胸骨、髂前上棘、前膝等多部位放棉垫、凝胶垫等，保持肢体干燥的同时又能缓冲压力、减少摩擦；避免女性乳房、男性生殖器等薄弱的纯软组织器官与手术床面的接触；固定患者身体以减轻术中震荡移动产生的摩擦、剪切力；手术时间过长时适当调整患者的体位，以免受压时间过长等[3]。

2.2.2降低眼部并发症俯卧位下头部被动向一侧偏转，其下虽垫凝胶头托，但头面部位置安置不合适，也会导致眼角膜干燥、消毒液流入眼睛、甚至眼球损伤。因此除术前给予预防性涂搽红霉素软膏，使用凝胶贴膜覆盖眼睛外，认真检查头部摆放情况，避免眼部受压。

2.2.3减少躁动术后躁动主要表现为兴奋、烦躁和定向障碍。因此，对于能够有效沟通的患者，其主诉对于躁动的诊治至关重要，若由于术区疼痛，引流管刺激引起，可在充分心理疏导的前提下遵医嘱给予镇静、镇痛治疗，但应注意部分药物的呼吸循环抑制的不良反应。而对于交流失败仍躁动者，应预先给予保护性约束，在保障患者安全的前提下给予进一步治疗，避免发生引流管被强行拔除、患者坠落等医疗过失。

3结果

360例研究对象中发生皮肤压疮17例，眼部并发症5 例，躁动27 例。皮肤压疮发生率为4.72%(17/360)，进一步将所有研究对象按年龄、体重指数、手术时间进行分组，比较不同组患者压疮发生情况。年龄小于60岁者，发生率1.71%(5/293)，年龄大于等于60岁者，发生率17.9%(12/67)；体重指数小于24者，发生率5.08%(13/256)，体重指数大于等于24者，发生率3.85%(4/104)；手术时间小于3.5h者，发生率1.27%(2/157)，手术时间大于等于3.5 h者，发生率7.39%(15/203)。

4讨论

PACU是麻醉患者术后进行继续监护，继续治疗的单元，保障患者从麻醉状态安全过度的重要场所。腰椎后路手术的特殊性使术后患者存在潜在特殊并发症，需要PACU工作人员加强预防管理，降低并发症发生率。

腰椎PLIF手术要求脊柱自然平直，无扭曲起伏，胸腹壁稍离手术台处悬空状态，取锁骨、髂前上棘和耻骨联合为支点[4]。本组病例选用俯卧位垫，术中头偏向一侧，其下垫凝胶头托，双上肢向前自然曲肘状。由于俯卧位造成患者身体负重点和支撑点的明显改变，使支撑点易发生压疮。而面部重要器官如眼、口唇长期受压可能会造成不可逆的功能障碍。同时受病情严重程度影响，选择腰椎PLIF手术的患者多为腰椎间盘突出、腰椎滑脱等，往往累及多个节段，手术方式的复杂性及累及多个腰椎节段，往往使手术时间偏长。

对于皮肤压疮的护理关键在于预见性护理[5]。要求巡回护士熟悉体位摆置关键支撑点，备足防压疮物品，对不同的受压点选择合适的缓冲防护用品，术中巡回护士及麻醉医师应定时查看受压部位情况，防止因术中体位挪动或在浅麻醉下的唤醒试验使患者体位变换而发生不可预知的皮肤压疮。术后若仍有压疮发生，则应积极给予按摩、保温，并详细记录压疮发生部位及分级，做好与病房护士交接工作。本组年龄大于等于60 岁，体重指数小于24，手术时间大于等于3.5 h者，皮肤压疮发生比例明显增高，对此组患者应加强护理。本组研究对象中发生Ⅰ°皮肤压疮17 例，术后随访48 h内均缓解。

PLIF手术中由于体位的原因，术中眼部持续受压，术后会发生眼部不适，眼部干涩等症状，术后入PACU后应认真检查患者眼部状况，排查眼部不适，保持室内适宜温度与湿度，避免眼干涩，必要时给予眼部热敷，促进血液循环；常备滴眼液，预防眼部不适。本组对360 例患者术后早期给予护理干预，术后随访，5 例发生眼部干涩症状，滴眼药水，局部热疗48 h后均缓解，取得了满意的治疗效果。

术后至PACU的患者，因全麻未完全清醒，以及环境因素等影响，部分会出现身体扭动，欲拔除伤口引流管、尿管。有研究报道术后躁动的原因依次为：疼痛、尿管刺激、咽喉不适，呼吸循环障碍等[6]。本组通过与患者的有效交流发现，在发生躁动的27 例患者中，有40%的患者主诉肩颈下肢酸困，在按摩后躁动症状明显减轻，考虑与术中长时间被动俯卧位有关。此组患者通过给予解释和心理疏导，躁动有较大缓解。

总之，作为治疗腰椎滑脱、腰椎间盘突出的常用术式，腰椎PLIF手术量的日益增加对术后护理提出更高要求，PACU作为术后患者恢复的第1站，除了掌握全身麻醉术后常见并发症的护理内容外，更应熟悉与PLIF手术相关的并发症，使原先发现问题——解决问题的被动模式转变为了解问题-规避问题的主动模式，实现现代循证护理的发展要求[7]。

参考文献：

[1]蔡红.循证护理对临床护理的挑战及进展[J].护理与研究，2004，18(6)：954-955.

[2]史秋莲，梁稳妹，李伟彬，等.俯卧位脊柱手术致压疮的相关因素与对策[J].中国当代医药，2010，17(20)：101-102.

[3]欧洁梅，唐素琼，谭庆敏，等.俯卧位脊柱手术患者急性压疮的危险因素分析及护理[J].中国实用医药，2014，17(9)：202-203.

[4]陶曙，高英.俯卧位脊柱手术患者的护理[J].南方护理学报，2001，8(5)：18-19.

[5]方华，郑小燕.俯卧位脊柱手术患者眼部并发症的预见性护理[J].吉林医学，2012，32(33)：7363.

[6]薛红梅，官海琴.麻醉恢复室患者躁动原因分析及护理对策[J].内蒙古中医药，2013，5(2)：154-155.

[7]王燕.俯卧位脊柱手术后的护理体会[J].中国医药指南，2013，11(25)：256-257.