应用术中牵引替代牵引床治疗股骨粗隆间骨折

孟庆鑫，曾凌，马全平

(1.新疆生产建设兵团第六师医院骨科，新疆 五家渠　831300；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原　030001)



应用术中牵引替代牵引床治疗股骨粗隆间骨折

孟庆鑫1，曾凌1，马全平2*

(1.新疆生产建设兵团第六师医院骨科，新疆 五家渠831300；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001)

摘要：目的介绍一种在基层医院无牵引床时，采用骨近端防旋髓内针(proximal femoral nail antirotation，PFNA)行股骨髁上牵引、闭合复位、小切口治疗股骨粗隆间骨折的一种新方法。方法对28 例股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术，其中男13 例，女15 例；年龄82～61 岁，平均73.6 岁。分为术中人力牵引加切开复位(A)组和术中股骨髁上持续牵引闭合复位(B)组对比两组手术时间、出血量、切口长度及术后疼痛并进行t检验。结果两组患者通过手术时间、出血量、切口长度及术后疼痛时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，B组明显优于A组。结论在基层医院无手术牵引床的情况下，术中采用PFNA行股骨髁上牵引闭合复位内固定，是治疗股骨粗隆间骨折的一种有效方法。

关键词：股骨粗隆间骨折；股骨髁上牵引；内固定

股骨粗隆间骨折是指股骨粗隆水平线与股骨颈基底之间的骨折，多见于老年人[1]，是老年人最常见的髋部骨折之一，占髋部骨折的31%～51%[2]。骨折后由于老年人不宜长期卧床，故早期手术，缩短卧床时间，已被骨科医生所认可。在大医院有手术牵引床时通过调整牵引，达到理想的闭合复位，可通过小切口来完成手术。但在部分基层医院，由于无牵引床，术中需要人力牵引加切开复位克氏针临时内固定来完成手术，增加了手术创伤及风险。2013—2014年我院自创一种术中通过股骨髁牵引的方法治疗股骨粗隆间骨折28 例，也可达到闭合复位小切口完成手术，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28 例，男13 例，女15 例；年龄82～61 岁，平均73.6 岁。28 例分为术中人力牵引加切开复位(A)组和术中股骨髁上持续牵引闭合复位(B)组，其中A组15 例，男8 例，女7 例；B组13 例，男6 例，女7 例。按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型2 例。

1.2手术方法连续硬膜外或腰麻下患侧垫高15°。健侧肢体放置在膀胱结石架上成90°以便于股骨颈透视。常规消毒铺巾，采取中立位股骨髁牵引，使用无菌绷带作为牵引弓连接牵引针，在患侧床尾放置输液架，紧贴床尾，将无菌绷带尾端交予台下巡回护士，通过输液架为支点悬挂重物。重物一般为患者体重的1/6以上。于C型臂下根据骨折断端情况调整下肢旋转及内收外旋角度，以达到正位复位，调整C型臂使球管从健侧肢体下方呈斜45°～60°，透视股骨颈侧位X线片，了解股骨骨折断端复位情况。复位满意后，以股骨大转子顶点为起点做3 cm切口，纵行切开皮肤、皮下及阔筋膜，劈开臀中肌显露股骨粗隆顶点，以最高点为入针点打入导针，透视明确导针与髓腔的关系，以导针方向扩髓，置入有导向装置的伽玛钉或PFNA于髓腔内，拔出导针。C型臂透视导针正位位于股骨头颈中下方，位于压力骨小梁，侧位居于股骨头颈中央，长度位于股骨头软骨下0.5～1 cm，依次安装副钉远端锁定钉，去除定向器，安尾帽。生理盐水反复冲洗，清点无误缝合包扎。手术45～60 min，出血小于100 mL。术中股骨髁持续牵引状态下，通过调整输液架的位置控制患肢的内收外展，并可通过助手旋转克氏针完成术中患肢内外旋运动，从而达到将骨折断端复位目的，并保持持续稳定固定(见图1)。

图1　术中持续股骨髁牵引大体照片

1.3观察指标本组资料分别收集了手术时间、术中出血量、切口长度以及术后疼痛时间。

1.4统计学分析本组资料分别收集的计量数据进行了t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1　切开复位A组与闭合复位B组各项结果比较±s)

组 别切口长度(cm)出血量(mL)手术时间(min)术后疼痛时间(d)A 组15.00±5.00300.00±100.00160.00±30.005.00±1.00B 组5.00±1.00100.00±50.0060.00±30.002.00±1.00P 值<0.05<0.05<0.05<0.05

2结果

将两组患者通过手术时间、出血量、切口长度及术后疼痛时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组优于A组。

3讨论

股骨粗隆间骨折是常见老年骨科疾病之一。保守治疗需要长期卧床，这样不仅会加重患者原有内科疾病，如糖尿病、高血压、慢性肺病等，还会发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等长期卧床并发症，且骨折常出现畸形愈合或不愈合，严重影响患者康复及生活质量，甚至威胁生命。如能早期手术缩短卧床时间，则可减少长时间卧床并发症。提高患者的自理能力及生活质量，减轻家属护理负担已成为共识。现随着临床技术不断提高，内固定材料不断改进，以及微创技术的应用，早期手术已成为可能，还逐渐成为首选的治疗方案[3]。

老年股骨粗隆间骨折目前有多种手术方式，大致有内固定术及人工关节置换术。内固定根据材料不同又可分为髓外固定(动力髋螺钉、股骨近端解剖板)及髓内固定(PFNA、Gamma Ⅲ型髓内针)。每种手术方式均有其手术适应证及优缺点，具体选用哪种手术方式合适还应根据患者耐受情况、医师的手术熟练度、手术条件及患者要求具体而定。就内固定而言，不论选用何种内固定，均要达到解剖复位及有效固定，减少髋关节内翻发生是治疗的关键。

动力髋螺钉是治疗股骨粗隆间骨折的一种常见方法，因其主钉轴向牵引能使骨折断端保持紧密的接触，同时负重或部分负重使骨折断端保持持续紧密的接触，有利于骨折的愈合。但由于动力髋螺钉为髓外偏心固定，稳定性依赖于大小粗隆的完整性，特别当小粗隆骨折致使内侧骨皮质缺损，股骨矩不能承担负重，易造成内植入物受力不均，产生钢板断裂或螺纹钉从股骨头切出，至手术失败引起不愈合[4]。我们的经验是对于Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，因其操作简单，复位后不再移位，对于无手术牵引床的基层医院仍是一种可靠的内固定方式。

股骨粗隆间骨折目前应用最多的是髓内内固定系统，如PFNA、Gamma Ⅲ型双螺纹钉系统，它适用于各种类型的骨折，尤其是不稳定性骨折。由于是髓内固定，不依赖大小粗隆的完整性，且位于股骨颈内的PFNA螺旋刀片及Gamma Ⅲ型双螺纹钉具有可靠地防止股骨头旋转的功能，固定可靠，操作简单，外伤小，通过微创就可完成，避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，保留了血运，达到了保护骨折端的生物学固定要求[5]，故目前被广泛地应用。但微创行PFNA固定，前提是能良好的闭合复位及维持复位。在大医院有手术牵引床时，可通过调节牵引达到这一要求，但在基层医院，无牵引床，手术中需要通过人力牵引，这样难以复位或复位后难以长时间维持，故往往不能在微创下完成，需切开复位。克氏针临时固定后再安入PFNA，这样会增加手术时间及出血量，增加了手术创伤及手术风险，从表中也说明了这一点。我院在无手术牵引床情况下，通过术中持续股骨髁上牵引，达到了良好的闭合复位及维持复位这一要求。通过小切口完成了PFNA内固定，起到了有手术牵引床的这一效果，因其方法简单、效果可靠是一种值得推广的手术方法。

股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折，其内固定方法有多种，但目前PFNA、Gamma Ⅲ型因其固定可靠，创伤小，被广泛应用。在基层医院在没有牵引手术床时，通过术中股骨髁上牵引，也可闭合复位及维持复位，通过小切口来完成。故本方法是一种简单、容易掌握、值得推广的方法。

参考文献：

[1]马康养，马楚平，梁江山，等.DHS、PFNA及人工关节治疗老年股骨粗隆间骨折临床治疗分析[J].中国中医骨伤科杂志，2011，24(7)：948-949.

[2]常维东，鲍志祥，姚登攀，等.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[J].中国伤残医学，2013，21(2)：2.

[3]马祥海，史培芹，黄林海.人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的体会[J].中国实用医药，2014，9(27)：82-83.

[4]刘云，陈爱琴，梁明娟，等.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012，28(24)：4110-4112.

[5]杨赞礼，黄武斌，郭仰丹，等.防旋型股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗超高龄股骨粗隆间骨折的对比分析[J].中华损伤与修复杂志，2012，7(5)：535.

作者简介：孟庆鑫(1980- )，男，主治医师，新疆生产建设兵团第六师医院骨科，831300。

收稿日期：2015-06-05

通讯作者：*本文马全平

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1107-03