椎板四边截骨折断法治疗胸椎黄韧带骨化症

王存平，高鸿翔，张子龙，韩思林，贺亮

(枣庄市立医院骨外科，山东 枣庄　277100)



椎板四边截骨折断法治疗胸椎黄韧带骨化症

王存平，高鸿翔，张子龙，韩思林，贺亮

(枣庄市立医院骨外科，山东 枣庄277100)

摘要：目的探讨椎板四边截骨折断法治疗胸椎黄韧带骨化症的安全性及疗效。方法2010年12月至2013年6月我科共收治16 例胸椎黄韧带骨化症患者，男9 例，女7 例，平均54.2 岁。均采用椎板四边截骨折断法进行手术治疗，观察并发症发生情况，记录术前、术后神经功能的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，根据Epstein标准评价优良效果。结果术后双下肢沉重感症状立即缓解14 例，2 例术后逐渐缓解，无症状加重者。4 例发生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保护完整的蛛网膜(矢状径≤2 mm)，术中利用人工硬脊膜修补硬膜，术后对症处理后痊愈；无相应神经节段的损伤。术后JOA评分较术前明显改善(P<0.05)，Epstein标准优良率为87.5%。结论对胸椎黄韧带骨化症患者采用椎板四边截骨折断法可获得良好的疗效，能够减少对脊髓的侵袭，也能够明显的改善脊髓功能。

关键词：胸椎；黄韧带骨化症；手术

胸椎黄韧带骨化症(ossification of ligamentum flavum，OLF)是胸椎管狭窄症中导致胸髓神经功能受损的常见原因之一[1-2]，手术治疗是唯一行之有效的治疗手段[3]。传统手术方法有剥洋葱皮法、漂浮法、蚕食法，这些方法暴露时间长，术中及术后易产生并发症，以致减压效果不理想，甚至减压不够彻底。因胸椎椎管为绝对性狭窄，且生理后凸的结果造成后方漂移的容受空间有限，在手术操作中极易造成胸髓损伤导致截瘫。鉴于此，我们选择椎板四边截骨折断的方法来治疗胸椎黄韧带骨化症。本研究对16 例胸椎黄韧带骨化症患者行椎板四边截骨折断法治疗的资料进行分析，总结手术治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料2010年12月至2013年6月我院手术治疗胸椎黄韧骨化症患者16 例。其中男9 例，女7 例；年龄43～72 岁，平均54.2 岁；病程3个月～18年，平均13.3个月。所有患者均有不同程度的胸腹部束带感，双下肢的肌张力增高及跟膝腱反射亢进，1 例双下肢肌力0级，仅存留浅感觉，1 例尿潴留患者，1 例Brown-Sequard患者。所有患者术前均行X线片、三维CT重建及MRI检查，明确为胸椎黄韧带骨化症患者。

1.2方法手术方法：患者手术体位为俯卧胸腹部悬空位，C型臂透视定位节段棘突，并注射0.1 mL的亚甲蓝于棘上韧带处进行标记，选择胸背部后正中入路手术切口，显露拟减压节段胸椎的棘突、椎板以及两侧的关节突关节，再次C型臂透视确认拟减压的胸椎节段，咬骨钳咬除棘突。

减压方法：a)用磨钻在关节突关节与椎板的移形处开槽，开槽的同时辅以滴水冷却，减少研磨热传导对脊髓的损伤。开槽的大小以1个椎间单元为单元格，于头尾两端椎板选取非骨化黄韧带处研磨，以保证手术的安全性及手术减压节段的充分性。b)咬除棘突后不再对椎板进行大量的研磨，第一步四边的开槽截骨为减压做好了充分准备，缩短了手术时间，减少出血，将这种“面性”冲击改为了“线性”接触。c)研磨左右两侧骨槽时将骨化组织磨至呈蛋壳样半透明状，于较薄的一侧椎板，用仅有0.5 mm直径的尖头神经钩，钩破此侧的椎板，完成此侧的截骨。d)由于在较薄侧完成了减压，使硬脊膜缓慢的膨起，避免了脊髓血供的急剧变化而产生的缺血再灌注损伤[4-5]。e)在较厚的椎板侧磨出薄、宽、易折断的门轴，保留的这个骨化边起到了支撑作用，防止了完全漂浮而造成的塌陷。同时从较薄侧用神经剥离子分离黏连的硬膜，缓慢的向对侧抬起折断，完成整块椎板的减压。

减压完成后彻底地止血，冲洗手术伤口，并放置明胶海绵保护脊髓，术后放置负压引流，至引流液每日少于20 mL后拔除引流管。

术后处理：术后有神经症状患者应用甲基泼尼松龙，按30 mg/kg静脉注射，以减轻神经水肿，同时应用奥美拉唑保护胃黏膜，预防激素冲击后的副作用。神经节苷脂40 mg/d，共7 d，改善神经功能。

1.3疗效评价根据Epstein和Schwall[6]标准评价术后疗效。采用改良日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)运动功能和括约肌功能评分[7]对术前及术后功能进行评价。

JOA评分：躯干感觉2分，下肢运动4分、感觉2分，括约肌功能3分，正常为11分。

Epstein评分等级标准采用：优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动；可：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。

1.4统计学处理将统计的数据应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，JOA评分用配对t检验对术前评分及术后2周评分进行比较，检验标准α=0.05。

2结果

手术的16 例胸椎黄韧带骨化症患者，共减压43个节段，平均减压2.7个节段。1 例18年前曾行胸椎黄韧带骨化手术，其他节段再发患者，1 例合并颈椎颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)患者，1 例合并多节段腰椎管狭窄患者。

术后双下肢沉重感症状立即缓解14 例，2 例术后逐渐缓解，无症状加重者。4 例发生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保护完整的蛛网膜(矢状径≤2 mm)，术中利用人工硬脊膜修补硬膜，术后对症处理后痊愈。无相应神经节段的损伤。

胸椎黄韧带骨化症患者手术前术后的JOA平均评分：手术前的JOA平均评分结果为(4.68±1.55)分，手术后的JOA平均评分结果为(8.86±1.43)分，手术后的评分结果较术前有显著提高，差异具有统计学意义，P<0.05。

胸椎黄韧带骨化症患者术后根据Epstein标准评价疗效改善结果为：12 例为优，构成比为75%；2 例为良，构成比为12.5%；2 例为可，构成比为12.5%；0 例为差。

典型病例为一55 岁女性患者，诊断为胸椎黄韧带骨化症(T8～10)，查体：患者脐水平以下感觉减退、束带感，双下肢肌张力增高，双侧膝腱、跟腱反射亢进，手术前后影像学资料见图1～7。

3讨论

胸椎黄韧带骨化症常常合并颈椎或腰椎的退行性疾病，其临床症状易于交叉重叠，在诊疗过程中容易出现漏诊、误诊或者误治，对患者的总的治疗效果产生不良后果。相关文献报道中，有5.99%到7.36%的患者胸椎OLF合并颈椎OPLL存在，本组病例中即有1 例此类患者，因此在诊疗工作中应保持高度的警惕。当胸椎黄韧带骨化患者出现胸髓神经功能受损时或产出神经根症状，唯一解除脊髓受压的有效方法就是彻底切除椎管后壁进行减压[8]。由于胸椎的生理性后凸，脊髓在受到压迫后漂浮缓冲的空间狭小，增加了手术操作的难度，容易出现较为严重的并发症，如截瘫，因此对手术的技巧及方法的要求均较高。为了减轻术后的脊髓水肿及缺血再灌注损伤反应，在术后应常规的给予脱水及激素该组16 例胸椎黄韧带骨化症的患者均实施了椎板四边截骨折断法，该技术的的特点较以往的手术方法的优势是：

图1　胸椎术前正侧位X线片

图2　T8～9、T9～10水平术前轴位CT示

图3　胸椎术前矢状位CT示T8～9、

图4　胸椎术前矢状位MRI示T8～9、

图5　胸椎T8～9、T9～10水平术后轴位CT

图6　胸椎术后矢状位CT示T8～10

图7　术后冠状位及3D-CT重建示T8～10

根据JOA评分标准对术前术后的脊髓功能进行评分评价，结果显示术后JOA的评分结果较术前明显的升高。同时取得了较好的手术后治疗效果，有效率达87.5%，说明椎板四边截骨折断法是治疗胸椎黄韧带骨化症的有效治疗方法，可在临床推广。

参考文献：

[1]Okada K，Oka S，Tohge K，etal.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine(Phila Pa 1976)，1991，16(3)：280-287.

[2]Yonenobu K，Ebara S，Fujiwara K，etal.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament[J].J Neurosurg，1987，66(4)：511-518.

[3]Palumbo MA，Hilibrand AS，Hart RA，etal.Surgical treatment Of thoracic spinal stenosis[J].Spine，2001 26(5)：558-566.

[4]Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，etal.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy：review of the literature[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(21)：2447-2451.

[5]Chiba K，Toyama Y，Matsumoto M，etal.Segmental motor Paralysis after expansive open-door laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(19)：2108-2115.

[6]Epstein NE，Schwall G.Thoracic spinal steSnosis：diagnostic and treatment challenges[J].J Spinal Disord，1994，7(3)：259-269.

[7]Hukuda S，Mochizuki T，Ogata M，etal.Operations for cervical spondylotic myelopathv：a comparison of the results of anterior and posterior procedures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1985，67(4)：609-615.

[8]陈仲强，党耕町，刘晓光，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择[J].中华骨科杂志，1999，19(4)：197-200.

临床经验

作者简介：王存平(1966- )，男，副主任医师，枣庄市立医院骨外科，277102。

收稿日期：2015-01-28

中图分类号：R681.5

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1096-04