可吸收缝线治疗急性髌骨脱位时骨软骨骨折的疗效



可吸收缝线治疗急性髌骨脱位时骨软骨骨折的疗效

崔维顶，郭敦明，王青

(南京医科大学第一附属医院骨科，江苏 南京210029)

摘要：目的观察采用可吸收缝线治疗急性髌骨脱位时骨软骨骨折的疗效。方法从2010年1月至2014年12月，我科共治疗伴有骨软骨损伤的髌骨脱位患者15 例。术中复位骨软骨骨折块后采用可吸收缝线固定，同时松解髌骨外侧支持带，修复或重建撕裂的内侧髌股韧带。术后进行Lysholm和IKDC膝关节功能评分，影像学观察骨软骨骨折修复情况。结果15 例患者术后恢复良好，无感染、再脱位等并发症。Lysholm评分由术前平均(38.5±6.8)分提高至末次随访的(80.4±7.5)分，IKDC评分由术前平均(36.8±6.2)分提高至末次随访的(76.2±5.9)分，差异有统计学意义(P<0.01)。术后影像学检查显示骨软骨骨折处愈合良好，无明显关节退变。结论采用可吸收缝线固定髌骨脱位时的骨软骨骨折，具有操作简单、无需二次取出内固定的优点。

关键词：髌骨脱位；骨软骨骨折；可吸收缝线

髌骨脱位是常见的膝关节损伤，占膝关节损伤的3%，发病率约为1‰[1]。引起髌骨脱位的原因众多，包括股骨滑车、髌骨等的发育不良，周围韧带的不平衡，下肢的力线异常等。对于首次发生的急性髌骨脱位采用保守治疗还是手术治疗仍然存在争议[2]，部分患者治疗后仍有复发性脱位的风险。髌骨脱位时超过30%的患者伴有骨软骨骨折，学者们对于这些患者的治疗意见一致，既手术治疗。

治疗伴有骨软骨损伤的髌骨脱位时需要考虑两个方面的问题，首先对较大的骨软骨骨折进行复位内固定，再针对髌骨脱位进行修复或重建，防止再次脱位。如何固定由于脱位时髌骨与股骨撞击导致的骨软骨骨折，修复损伤的软骨面，此前多采用螺钉固定的方法，但具有费用高、金属螺钉需要二次手术取出等缺点。我科从2010年开始采用可吸收缝线固定骨软骨骨折，具有操作简单、不需要二次取出固定物的优点，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1患者资料从2010年1月至2014年12月，我科共治疗伴有骨软骨损伤的髌骨脱位患者15例，男性6例，女性9 例；年龄12～32 岁，平均18 岁。所有患者均获得随访，随访时间6～65个月，平均37个月。患者均为外伤性髌骨脱位，入院时12 名患者的髌骨脱位已获得自行复位。术前常规进行膝关节正侧位、髌骨轴位X线检查和CT、磁共振检查。从脱位到手术时间为5～15 d，平均8 d。15 名患者的骨软骨骨折均发生在髌骨，3 名患者伴有股骨外髁的骨软骨骨折，因股骨外髁骨折块较小不影响关节面，无需内固定给予取出。

1.2手术方法首先行膝关节镜检查，观察关节内损伤情况、骨软骨骨折的大小及位置，用等离子刀行外侧支持带松解。取髌骨内侧切口约8 cm，切开后将髌骨向外侧翻转，取出骨折的骨软骨块。于髌骨骨软骨块骨折处刮出新鲜骨面，复位骨软骨块，以直径2 mm克氏针于骨软骨块中央钻孔，再分别于骨软骨块周围以直径1.5 mm克氏针钻4～6个孔，钻孔均钻透髌骨，穿入1号PDS缝线进入钻孔，于髌骨背面打结固定(见图1～2)。若骨软骨块直径<5 mm且位于髌骨下极或股骨外髁的非负重区，则去除不予固定。

a 复位骨软骨骨折b 骨折块中央钻孔穿入缝线c 周围穿入缝线d 打结固定

图1可吸收缝线固定骨软骨骨折图例

a 磁共振轴位显示骨软骨骨折块　　　b 磁共振冠状位显示骨折块　　　　　c 骨折处刮出新鲜面

d 复位骨折　　　　　　　　e 钻孔后穿入可吸收缝线　　　　　　f 固定后的骨折

缝合关节囊和内侧支撑带，内侧支撑带适当重叠缝合增强张力。根据内侧髌股韧带撕裂的情况行修复或重建。对于无明显解剖发育异常的内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)股骨或髌骨止点撕脱的患者，采用锚钉修复。若患者有滑车的发育异常或MPFL体部撕裂难以修复，则采用半腱肌腱重建。修复时在髌骨或股骨止点处钻入锚钉，缝合内侧髌股韧带。重建时于胫骨结节内侧显露鹅足，以取腱器取半腱肌腱，修整成约20 cm长，两端编织。于髌骨内侧中上方处以直径5 mm空心钻钻出L型隧道，于内侧髌股韧带股骨止点根据移植肌腱直径钻7～8 mm隧道，牵引移植物进入髌骨和股骨隧道。膝关节屈曲90度位调整移植肌腱张力合适后，股骨侧双股肌腱以界面螺钉固定。

1.3术后处理术后石膏或支具固定4周，4周后去除石膏或支具不负重功能锻炼，6周后部分负重，12周后完全负重。6个月后可逐渐恢复体育活动。术后6周、12周和6个月复查，以后每年复查。

1.4评价指标随访内容包括患者对手术的满意度及日常活动情况，同时进行Lysholm和IKDC膝关节功能评分，X线或MRI影像学评估，观察骨折愈合情况及有无脱位的复发。

1.5统计方法采用SPSS 19.0统计软件包(SPSS，美国)进行统计学处理。手术前后Lysholm和IKDC膝关节评分的比较采用配对设计t检验，检验水准α值取双侧0.05。

2结果

2.1术后情况15 例患者术后恢复良好，无感染、再脱位等并发症。15 例患者中有7 例行内侧髌股韧带修复术，8 例行内侧髌股韧带重建术。15 例患者中有8 例重返体育活动，但有5 例患者反应体育活动后有膝前痛。Lysholm评分由术前平均(38.5±6.8)分提高至末次随访的(80.4±7.5)分，IKDC评分由术前平均(36.8±6.2)分提高至末次随访的(76.2±5.9)分，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.2术后影像学检查术后有9 名患者接受了X线检查，6 例患者接受了MR检查，均显示骨软骨骨折处愈合良好，无明显关节退变(见图3)。

a 轴位片b 矢状位片

图3术后6个月磁共振像显示骨软骨骨折处愈合

(箭头为固定时钻孔位置)

3讨论

髌骨脱位是骨科和运动医学的常见疾病，引起髌骨脱位的因素较多，如股骨滑车发育不良[3]、股四头肌的短缩和外旋、韧带的功能缺失。有学者把青少年的髌骨脱位分为五种：先天性脱位、持续性脱位、屈曲位习惯性脱位、伸展位习惯性脱位和复发性脱位，每种类型的发病机理都不相同，因此其治疗方法多达100多种[4]。目前在临床上常见的是复发性脱位，患者首次脱位时常伴有外伤史。对于初次脱位的患者采用保守治疗还是手术治疗存在较多争议[2]，最新的meta分析显示，手术治疗的再脱位率低于保守治疗，但这些临床研究由于缺少盲法导致质量不高[5]。因此对于首次髌骨脱位的患者，采用何种治疗方案还需要进一步的对照研究。

但对于首次脱位时伴有骨软骨骨折的患者，手术治疗是公认的治疗方案。当损伤暴力较大，髌骨脱位时和股骨外髁发生撞击，导致骨软骨骨折。有学者们观察到，伴有骨软骨骨折的膝关节损伤患者，其关节腔积血内TNF-α的含量明显高于未伴随骨软骨骨折的患者，说明其关节内损失及炎症反应更重[6]。急性髌骨脱位时发生骨软骨骨折的概率各家报道不一，有学者报道39%的患者伴有骨软骨的损伤[7]，但也有学者报道高达76%[8]。髌骨脱位时的骨软骨损伤主要累及髌骨，也有部分患者累及股骨外髁[9]。虽然有少量报道股骨外髁的骨软骨损伤累及了负重区[10]，但学者们从受伤机制分析多数外髁损伤在非负重区[11]，我们本组病例中有3 例患者累及股骨外髁，但损伤面积较小且不在负重区，不需要特殊处理。

对于髌骨游离的骨软骨块，应尽可能重新复位固定，以恢复关节的功能。尽管有较多的文献介绍了髌骨脱位的治疗方法，但对于伴有骨软骨骨折的患者报道较少。目前常用的固定方法是采用金属螺钉或可吸收螺钉，但金属螺钉往往需要二次手术取出内固定，可吸收螺钉费用较贵。我们针对螺钉固定的缺点，采用了可吸收的PDS缝线固定骨块，其优点是固定时对骨软骨块损伤小，缝线可吸收不需要二次取出，费用低廉。本组病例随访未发现固定失败，术后膝关节功能得到了较好的恢复。

本组病例都为新鲜的骨软骨损伤，对于反复多次脱位导致的慢性软骨损伤，骨软骨块已无法固定，有学者建议采用自体软骨细胞移植术[12]，较好的恢复关节功能。在治疗骨软骨骨折的同时，如何防止脱位的复发也至关重要。我们术中修复或重建撕裂的内侧髌股韧带，同时行外侧支持带的松解。本组患者随访过程中没有复发病例，说明修复的效果良好。本研究的不足之处在于病例数偏少，今后仍需要大样本的长期观察以评价疗效。

总之，对于初次髌骨脱位伴有骨软骨骨折的患者，采用可吸收缝线固定具有操作简单、无需二次取出内固定的优点，同时修复或重建内侧髌股韧带，可最大程度减少脱位的复发，是一项简便易行的手术方法。

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Effect of Absorbable Sutures in Treatment of Patellar Dislocation Complicated by Osteochondral Fracture

Cui Weiding，Guo Dunming，Wang Qing

(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of absorbable sutures in treatment of patellar dislocation complicated by osteochondral fracture.MethodsFrom January 2010 to December 2014，15 patients of patellar dislocation complicated by osteochondral fracture were treated in our department.Fractures were reduced and fixed with absorbable sutures，lateral patellar retinacular were released，the medial patellofemoral ligament were repaired or reconstructed.The Lysholm and IKDC knee scoring system were used to evaluate the knee function，imaging examinations were used to observe the fracture healing.ResultsPatients recovered well after operation without complications such as infection and redislocation.The Lysholm score improved from(38.5±6.8) preoperative to(80.4±7.5) at the last follow-up，and the IKDC score improved from(36.8±6.2)preoperative to(76.2±5.9)at the last follow-up，the difference was significant.Imaging revealed oteochondral fracture healed well.ConclusionEfficacy of absorbable sutures to treat patellar dislocation complicated by osteochondral fracture has the advantage of easy operation and no need of removing internal fixator.

Key words：patellar dislocation；osteochondral fracture；absorbable suture

收稿日期：2015-09-15

中图分类号：R683

文献标识码：B

作者简介：王岩松(1970- )，男，副主任医师，北京市垂杨柳医院骨科，100022。 崔维顶(1976- )，男，副主任医师，南京医科大学第一附属医院骨科，210029。

文章编号：1008-5572(2015)12-1076-04