锁定加压钢板微创治疗学龄期儿童股骨干骨折

郑润泉，张贵春，陈晨，邹林，曹学成

(1.泰山医学院，山东 泰安　271000；2.济南军区总医院骨创伤外科，山东 济南　250031)



锁定加压钢板微创治疗学龄期儿童股骨干骨折

郑润泉1，张贵春2*，陈晨2，邹林2，曹学成2

(1.泰山医学院，山东 泰安271000；2.济南军区总医院骨创伤外科，山东 济南250031)

摘要：目的探讨应用锁定加压钢板微创治疗学龄期儿童股骨干骨折的临床疗效。方法2010年6月至2014年6月，我科实施治疗并获得随访的学龄期(6～12 岁)股骨干骨折儿童患者25 例。切口分为两种：对于短斜型、横断型或断端粉碎但骨折块较小的，在股骨外侧切口轴线的两端设计各长约3 cm纵切口，钢板通过一侧切口经肌肉骨膜隧道达另一侧切口后固定。对于较长的螺旋形或斜形骨折段，或者粉碎的长骨段，在中间段作小切口并以单独拉力螺钉固定骨折端，经此切口插入钢板固定。螺钉密度比均小于0.5。结果所有骨折均完全愈合，平均愈合时间6周，取出内固定时间6～8个月。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准进行评估：优22 例，良3 例，优良率100%。结论锁定加压钢板微创治疗学龄期儿童股骨干骨折，具有手术切口小、软组织损伤轻、出血少、骨折愈合率高、感染发生率低、对发育无影响等优点，是一种有效的手术方法。

关键词：锁定加压钢板；微创；学龄期；儿童；股骨干；骨折

在美国，儿童股骨干骨折发生率为0.2‰，约占儿童骨折的1.6%[1]，主要有非手术治疗和手术治疗两种处理方法。对于6 岁以下(学龄前)儿童，由于其骨骼愈合及塑形能力很强，所以非手术治疗能取得很好效果。12 岁以上儿童(青春期)骨骼塑形及愈合能力下降，容易出现骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症，所以多采用手术治疗。而6～12 岁(学龄期)儿童的治疗方法存在较大争议，近年来有较多学者主张手术治疗，认为选择合适的内固定，对于恢复骨折的连续性、促进骨折早期愈合及术后康复有着重要的意义[2]。我院采用锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)微创治疗学龄期儿童股骨干骨折，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年6月至2014年6月我院实施治疗的学龄期(6～12 岁)儿童股骨干骨折患者25 例，其中男性15 例，女性10 例，年龄6～12 岁，平均(8.11±1.32) 岁。其中交通事故14 例，男8 例，女6 例；摔伤11 例，男6 例，女5 例。均为闭合损伤。患者均在受伤后5 d内手术。

1.2手术方法术前常规应用抗生素，全麻成功后，仰卧位，患侧臀部抬高。术前测量骨折断端长度，以此来选择8～16 孔的肱骨锁定加压钢板，设计好螺钉孔位置，测量螺钉距离大转子和/或髌骨上缘等骨性标志的距离。术中以徒手牵引或牵引装置复位，确保恢复大腿的长度及轴向力线，C型臂确认下在股骨干前侧皮质闭合穿入1～2 枚克氏针临时固定。切口分为两种，对于短斜型、横断型或断端粉碎但骨折块较小者，根据钢板长度及术前测量结果，在股骨外侧切口轴线的两端设计各长约3 cm纵切口，用骨膜剥离子通过两切口于肌肉下、骨膜表面做一隧道，钢板通过一侧切口经隧道达另一侧切口，骨折两端拧入螺钉固定。对于较长的螺旋形或斜形骨折段，或者粉碎的长骨段，在中间段作小切口，以单独拉力螺钉将骨折加压固定骨折端，并经此切口在肌肉骨膜间作隧道插入钢板，以同等长度钢板作为皮外瞄准器定位，作小的皮肤切口拧入螺钉。一般骨折端两侧分别间隔植入2～3 枚锁定螺钉，骨折区域空出3个左右螺钉孔，螺钉密度比(螺钉数:钉孔数)均小于0.5。手术时间一般小于60 min。术中出血量小于100 mL，术后伤口无需放置引流。

2结果

所有病例均获得6～12个月随访，平均8个月。通过查体及X线检查，骨折均完全愈合，愈合时间4～10周，平均6周。取出内固定时间6～8个月。无内固定松动断裂，无感染、骨折畸形愈合等并发症。术后出现患肢肢体短缩2 例，出现不同程度患肢肢体过长4 例，都在0.5～1.1 cm之间，不影响肢体活动，无明显外观跛行。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估，优22 例，良3 例，优良率100%。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前正侧位X线片示股骨近端骨折

3讨论

3.1内植物的选择需要手术的儿童股骨干骨折多选用弹性髓内钉或钢板(包括LCP)固定。弹性髓内钉具有操作简单、不破坏外骨膜血供、功能恢复快等优点[3]，多适用于大龄已经愈合，塑性已经完成，双下肢等长儿童，并且骨折中心靠近股骨峡部的中段、中上段股骨干骨折。而对于邻近股骨远近端骨折、股骨干粉碎性骨折，由于其控制旋转稳定性有限，而且有损伤骨骺、影响儿童生长发育的弊端，一般不是最佳选择。另外髓内钉有导致深部感染引起骨折不愈合的风险[4]。此外，在手术过程中需C型臂反复透视，操作髓内钉受到射线照射的量较大[5]。钉尾处理不当，还容易造成进针点疼痛和钉尾刺激反应等并发症，患儿拒绝功能练习，导致关节功能受限。选择直径不恰当的弹性钉，容易出现对位对线不良、再移位和患肢不等长等情况[6]。

图2　术后即刻正侧位X线片示骨折牢固固定

图3　术后5个月双下肢全长X线片示骨折

LCP作为桥接钢板应用，符合生物学固定的理念，其将轴向稳定性与成角稳定性进行了结合，有效避免在应力作用下产生复位丢失现象。对于邻近股骨干近端和远端骨折，可根据形状需要对钢板进行适当塑形，但无需完全贴附骨表面。钢板塑形后，跨越骨折断端，可不干扰粉碎性骨折块而起到桥接作用[7]，另外，LCP治疗儿童股骨干骨折能较好地保持患肢的长度，再手术率、并发症发生率比较低[8-9]。

本组采用微创置入LCP治疗儿童股骨干骨折具有以下优点：a)采用股外侧肌下骨膜外插入钢板，骨面与接骨板间可存在一定间隙，从而减少对骨膜的破坏。钢板横跨骨折端桥接固定，最大程度保护了骨折区的生物学环境，有利于骨折愈合；b)儿童骨质有机物成分多，骨小梁不够坚实，螺钉不易有效固定，而锁定钢板与螺钉形成了一个稳定的内固定支架体系，能牢靠固定骨折和承受较大的应力。患儿可早期非负重功能锻炼，减少患肢关节僵硬的发生率；c)LCP工作长度长，减少了钢板的局部应力集中，不容易发生内植物的疲劳断裂；d)弹性固定结构较长，承受负荷时允许骨断端产生微小纵向加压力，可诱导骨痂形成骨，减少骨重建时应力遮挡；e)微创置入钢板，复位后就可依据术前测量进行螺钉锁定，从而减少放射线损伤。手术切口小、出血少、手术操作时间短、降低了切口暴露时间、减少切口感染的发生。

3.2手术注意事项手术一般选择在伤后3～7 d时进行，下肢肿胀基本消退，出现皮纹征，可减少出血，有利于手术操作，减少感染的机会。术中采用全麻，可选用胫骨近端避开胫骨结节的临时骨牵引辅助复位，由于儿童肌肉力量弱，复位并不困难，复位后以1～2 枚克氏针维持即可保持基本稳定。骨折不强调解剖对位，但要注意矫正骨折短缩和旋转畸形，保持下肢正常轴线。

股骨近端骺板由纵形生长骺板、股骨颈峡部骺板和大粗隆骺板三部分组成，这三部分的发育决定颈干角、前倾角等股骨近端形态。动物实验也表明股骨远端骺板中央区损伤会引起肢体短缩畸形，甚至引起生长发育阻滞；骺板外侧边缘区损伤会引起肢体成角畸形及骺板横向发育障碍；骺板外周边缘区损伤亦可引起肢体短缩畸形[10]。因此术中要注意避开骨骺区域，术前测量结合透视，使钢板远端位于股骨远端骨骺板近端至少1 cm，上端平股骨小转子下缘。

儿童体重轻，肌肉力量弱，骨折端应力相对较小，但仍然需要遵守LCP螺钉密度比<0.5的原则。由于患儿依从性差，要注意与家长作好交流，鼓励患儿早期进行关节的康复锻炼，晚负重活动，一般6周后出现明显骨痂时再逐步负重。

3.3内植物的取出有资料显示大多数患儿内固定术后患侧股骨干比健侧长，说明骨折术后存在着某些因素促使骨干增生加快。另外，儿童骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大，外层则是新骨埋旧骨，随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼的趋势[11]，因此儿童股骨干内植物仍建议取出。考虑儿童发育较快，钢板一般在6个月左右取出，如果时间过长，骨痂可能包裹钢板，会造成取出困难。

虽然本研究缺少长期随访且无对照研究，但通过近期的随访，LCP微创治疗学龄期儿童股骨干骨折，具有手术切口小、软组织损伤轻、出血少、骨折愈合率高、感染发生率低、对发育无影响等优点，是一种有效的手术方法。

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Locking Compression Plate Fixation with Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in The Treatment of School-age Children Femoral Fractures

Zhang Runquan1，Zhang Guichun2，Chen Chen2，etal

(1.Taishan Medical University，Taian271000，China；2.Department of Orthopedics，General Hospital of Jinan Military，Jinan250031，China)

Abstract：ObjectiveTo study the effect of locking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of school-age children femoral fractures．MethodsFrom June 2010 to June 2014，a total of 25 cases of children femoral fractures，including 15 males and 10 females aged 8.11±1.32(6～12 years)were studied.Incision was divided into two kinds：The simple fracture，two vertical incisions(3 centimeters long) started at the ends of axis of lateral femoral incision.The plate was introduced submuscularly by gently advancing it toward the opposite end.The comminuted fracture，small incision started at the broken ends，the plate was introduced submuscularly by gently advancing it toward the two ends，all the density of screw was less than 0.5.All patients were treated with locking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis.ResultsThe patients were foIlowed up for 6～12 months(average 8 months)，bone union was achieved with a mean period of 6 weeks，and the internaI fixation was removed 6～8 months postoperativeIy.According to the functional rehabilitation classification standard of Klemm，the excellent and fair rate was 100%.ConclusionLocking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of children femoral fractures is a miminal invasive procedure of enabling solid bone union with a high union rate and fewer complication.

Key words：locking compression plate；minimal invasive；school-age；children；femoral；fractures

作者简介：郑润泉(1989- )，男，研究生在读，泰山医学院，271000。

收稿日期：2015-08-10

通讯作者：*本文张贵春

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1069-03