双根空心钉原位固定治疗不稳定性股骨头骨骺滑脱

黄国锋，张峰，刘国浚，梁勃威，高建廷，丁真奇

(解放军第175医院，厦门大学附属东南医院骨科，福建 漳州　363000)



双根空心钉原位固定治疗不稳定性股骨头骨骺滑脱

黄国锋，张峰，刘国浚，梁勃威，高建廷，丁真奇*

(解放军第175医院，厦门大学附属东南医院骨科，福建 漳州363000)

摘要：目的探讨经皮双根空心钉原位固定治疗儿童不稳定性股骨头骨骺滑脱的临床疗效。方法回顾分析2000年1月至2013年8月我院收治的8 例不稳定性股骨头骨骺滑脱儿童，其中男性6 例，年龄9～14 岁，体重37～66 kg；女性2 例，年龄12～14 岁，体重35～47 kg。6 例为慢性滑脱急性加重，2 例为急性滑脱。入院后立即给予皮牵引直至疼痛缓解，完善术前检查后，平卧位在硬膜外+基础麻醉下行经皮双根空心钉股骨头骨骺原位固定手术，术后定期随访。结果8例患儿均获得随访，平均随访时间为3年。所有患儿术后髋部疼痛症状均得到明显缓解，术后6周开始下地行走。Harris髋关节评分从术前的(12.5±6.1)分，改善为术后6个月和3年随访时的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分(P<0.05)。无一例患儿出现股骨头缺血坏死、软骨溶解或骨关节炎等并发症，仅2 例在随访3年时存在患侧肢体较对侧短缩2 cm。结论经皮双根空心钉原位固定是治疗儿童不稳定性股骨头骨骺滑脱的有效方法。

关键词：股骨头；骨骺滑脱；不稳定性；空心钉；原位固定

股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是儿童中并不常见的一种髋关节损伤[1]。根据骨骺的稳定性不同，Loder等[2]将SCFE分为稳定性和不稳定性两种类型。不稳定性滑脱指患者髋部严重疼痛以致不能行走，甚至用拐杖也无法行走，不考虑症状持续时间;稳定性滑脱是指患者仍能独立行走或借助拐杖可行走[2]。不稳定性SCFE的预后很差，须及早发现并妥善治疗，否则容易出现股骨头缺血坏死和骨关节炎等并发症，导致剧烈疼痛和严重的髋关节功能障碍[3]。2000年1月至2013年8月我院先后收治了8 例患有不稳定性SCFE的儿童，入院后均给予皮牵引和经皮双根空心钉原位固定手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2000年1月至2013年8月我院共收治了8例患有不稳定性SCFE的儿童，其中男性6例，年龄9～14 岁，体重37～66 kg；女性2 例，年龄12～14 岁，体重35～47 kg。8 例患者中慢性滑脱急性加重6 例，急性滑脱2 例。SCFE诊断依据：a)髋关节疼痛，患肢无法负重；b)患肢内/外旋，主动/被动活动受限；c)X线联合三维CT重建或MRI检查明确显示股骨头骨骺滑脱(见图1～3)。

1.2手术方法患儿入院后立即给予皮牵引固定患肢，牵引重量从体重的1/10逐渐增加到1/7，直至髋部疼痛完全缓解，但并不追求复位质量。经完善各项术前检查后，平卧位在硬膜外+基础麻醉下行经皮双根空心钉股骨头骨骺原位内固定术。手术在C型臂机透视定位下进行，先用克氏针定位，划线标记，然后在大转子前方作一纵行切口，长约1.5cm，依次于股骨大粗隆下，向股骨头颈方向打入2枚直径7.3 mm的空心螺钉，保证螺纹穿透股骨头骨骺线，到达股骨头关节面下5～10 mm，直至X线透视确定螺钉固定良好(见图4～5)。术后立即行CT检查明确空心钉沿股骨颈方向穿透骺板，止于关节面下5～10 mm处(见图6)。

图1术前髋关节正位X线片示右侧图2术前MRI检查示右侧股骨头图3术前三维CT重建示股骨颈

股骨头骨骺较健侧不规则增宽较骨骺明显向上移位向骨骺的后上方移位

图4术后髋关节正位X线片图5术后髋关节斜位X线片图6术后髋关节冠状位CT

1.3术后处理及随访患儿术后无需石膏固定或牵引。术后6周开始下地，逐渐从部分负重过渡到完全负重，定期随访。术后3个月、6个月、1年和3年定期复查X线或CT检查。一般术后6个月至1年取出空心钉。术前和术后随访时均进行Harris髋关节评分以评价髋关节功能，记录术后股骨头缺血性坏死、软骨溶解和骨关节炎等并发症的发生情况，测量双侧下肢长度是否存在差异。

1.4统计学分析以SPSS 18.0统计软件分析病例资料，配对t检验比较手术前后的Harris髋关节评分差异，P<0.05提示差异有统计学意义。

2结果

8例患儿均获得随访，平均随访时间为3年。所有患儿术后髋关节疼痛的症状均迅速得到缓解，术后6周开始下地拄拐行走。复查X线和CT检查未见股骨头骨骺滑脱复发或加重(见图7)。Harris髋关节评分从术前的(12.5±6.1)分，提高到术后6个月和3年的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分，均明显高于术前的评分，并且差异具有统计学意义(P<0.05)，提示临床治疗效果良好。一般术后6～12个月股骨头骨骺闭合后取出空心钉(见图8)。随访期间无一例患儿出现股骨头缺血坏死、骨关节炎或软骨溶解症等并发症，仅2 例在随访3年时存在患侧肢体较对侧短缩2 cm。

图7术后6个月髋关节图8术后12个月髋关节

X线片X线片

3讨论

SCFE一般好发于10～16 岁的儿童，发病率为0.02‰～0.03‰，其中男女发病率约为2:1。男性多发病于13～15 岁，女性则多发病于11～13 岁。缘于此期为骨骼生长的高峰期[4]，且近年来随着儿童体重的增加SCFE的发生率逐渐增高。SCFE的病因目前仍不明确，一般认为是机体内分泌的失调和机械性损伤共同作用引起。青少年随着年龄的增长股骨近端的生长板从水平位逐渐旋转到斜位，伴有快速的生长。干骺端最薄弱的部位在肥大的软骨板和临时钙化带之间，而肥胖儿童的性激素相对缺乏或高瘦儿童的生长激素相对过剩均会导致软骨板的脆弱，容易在持重状态下受到剪切力损伤而发生骨骺滑脱[5]。在本研究中，有2 例患儿既往患有垂体无性细胞瘤，经过手术切除后正常垂体组织产生的致激素分泌减少，可能是引起SCFE的重要因素之一。

SCFE的一般治疗原则包括几点：a)尽量使滑脱的骨骺及时得到复位，接近正常位置；b)任何治疗方法均要轻柔，不得损伤股骨头骨骺的血运，防止缺血性坏死发生；c)促使骨骺板尽早融合，以防止再滑脱；d)防止螺钉穿透关节软骨，导致软骨下骨溶解破坏[6]。稳定性SCFE通过保守治疗和原位克氏针/螺钉固定多能起到很好的治疗效果，而不稳定性SCFE的治疗则相对复杂和困难很多。目前，针对不稳定SCFE的手术治疗方法很多[7-8]，包括原位内固定术、闭合复位内固定术和切开复位内固定术等。目前，国内外比较公认的治疗方式是单根空心螺钉原位固定术，因其既可以防止骨骺进一步滑脱，促进骨骺闭合，而且存在并发症风险最小。但是仍然不时有一些病例报道单根空心钉固定失败[9]，因此针对是单根还是多根空心钉的固定效果好存在的争议较大。Kishan等[10]利用幼年猪的股骨颈模型评价单根螺钉和双根螺钉在生理应力下的承受能力，生物力学实验证实双根螺钉的硬度和强度分别比单根螺钉高出66%。Karol和Kibiloski等同样在牛的股骨颈模型中观察到双根螺钉可以提高固定强度33%，降低骨骺进一步滑脱的风险[11-12]。但是这些研究结果均来自于动物实验，并未得到临床试验证实，而目前尚未见到相关的临床研究报道。双根空心钉是否比单根空心钉的固定效果更好，是否容易对股骨头的血运造成损伤引起股骨头缺血坏死，这些都是需要探讨的临床问题。

近年来我们对中心收治的8 例不稳定SCFE患儿采取了经皮双根空心螺钉原位固定的手术治疗方法，结果表明患儿均获得了良好的临床治疗效果，髋关节功能恢复好，随访期间未出现股骨头缺血坏死、软骨溶解或骨关节炎的并发症。因此，我们认为双根空心钉原位固定可以为股骨头骨骺提供良好的力学支撑，阻止骨骺进一步滑脱，同时不会破坏股骨头的血运，防止并发症的出现。但是在施行股骨头骨骺双根空心钉原位固定手术时需要注意以下几点：a)单纯用X线作为手术定位的方法不一定准确，因为空心螺钉很容易打到移位的骨骺和股骨头间隙中，需要行CT检查明确定位；b)空心螺钉植入的深度必须准确，最好在关节面下5～10 mm，植入过浅起不到好的固定效果，而过深则容易损伤软骨引起软骨溶解；c)应保留一定长度的螺钉和垫圈在骨外以允许骨骺进一步生长。

另一个争议较多的问题是单侧SCFE患者的对侧预防性治疗。据文献报道，有25%～40%的患者表现为双侧SCFE，其中约50%是一侧滑脱后12～18个月相继发生另一侧滑脱[13-14]。预防性固定是指对不需要治疗的对侧髋关节进行预防性固定手术，优点是可以防止SCFE的出现，而缺点是可能会引起创伤性骨关节炎等并发症。目前大多数人主张定期复查对侧股骨头至骨骼成熟，而不主张早期进行预防性固定。如患者一侧发病，另一侧虽未有滑脱，但发现骨骺线增宽，即为滑脱前期，有进展成滑脱的趋势，此时应该进行预防性股骨头骨骺原位固定。所以对于发生过一侧SCFE的患者，应该在术后6～18个月内定期复查对侧的髋关节X线片，如果对侧股骨头骨骺线增宽，即使没有症状，也应立即进行预防性原位固定手术。在垂体瘤导致的SCFE患者中，不管对侧骨骺线是否异常，应该及早进行预防性固定手术，通过空心钉螺纹破坏骨骺，促进骨骺闭合，降低SCFE的发生率。

综上所述，与既往临床研究不同，我们把经皮双根空心钉原位固定作为治疗儿童不稳定性SCFE的首选方法，取得了良好的临床效果，值得推广。研究的一个不足之处是缺乏有效的对照治疗组，因此，双根空心钉固定的效果是否优于单根空心钉仍然需要进一步的临床随机对照试验研究来验证。另一个不足之处是股骨头-髋臼撞击综合征和骨关节炎等并发症多发生于SCFE发生后2～10年[3，15]，而我们的随访时间仅3年，因此并不能完全确定治疗后股骨头-髋臼撞击综合征和骨关节炎的远期发生率是否提高或降低。

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作者简介：黄国锋(1984- )，男，主治医师，解放军第175医院，厦门大学附属东南医院骨科，363000。

收稿日期:2015-03-17

通讯作者：*本文丁真奇

中图分类号：R687.4

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1099-04