CCU-病房-院外连续管理模式对ACS病人二级预防目标的早期干预效果

吴林静，洪　农，陈　媛，黄　贞，金　婷，曾桂英，张锦辉

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

CCU-病房-院外连续管理模式对ACS病人二级预防目标的早期干预效果

吴林静，洪农，陈媛，黄贞，金婷，曾桂英，张锦辉

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

摘要：[目的]探讨CCU-病房-院外连续管理模式对急性冠状动脉综合征(ACS)病人二级预防目标的早期干预效果。[方法]由ACS管理护士根据ACS健康教育管理师操作手册,提供ACS健康教育图文系列手册为44例ACS病人进行一对一的健康指导和运动训练,实现CCU-病房-出院后3个月连续性的管理。[结果]干预后ACS病人在食盐摄入量、高脂膳食评分、吸烟、运动、血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)方面均较干预前改善(P<0.05)。[结论]CCU-病房-院外连续管理模式有利于教育资源的整合、规范和统一,保证ACS病人教育完整性和连续性,对危险因素的控制和药物依从性的提高在短期内均能达到良好的效果；但在戒烟和运动两方面还需通过长期的教育指导,鼓励家属和同伴参与,持续提高病人的遵医行为。

关键词:急性冠状动脉综合征；延续护理；冠心病；二级预防；健康教育；心脏康复

中图分类号：R473

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.034

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4188-03

基金项目厦门市科学技术局资助科研立项课题,编号：3502Z20124056。

作者简介吴林静,主管护师,硕士研究生,单位：361004,厦门市心血管病医院；洪农、陈媛、黄贞、金婷、曾桂英单位：361004,厦门市心血管病医院；张锦辉单位：361004，厦门大学附属中山医院。

收稿日期:(2014-12-10;修回日期:2015-08-29)

我国心血管疾病急性发病人数逐年增加,而且年轻化趋势明显,接受冠状动脉介入术(PCI)的病人数量也持续增加。介入治疗虽然可以开通血管,但是不能逆转或延缓动脉粥样硬化的生物学进程,术后冠状动脉仍有可能发生狭窄,从而导致反复发病、反复住院,重复冠状动脉造影与血运重建,医疗开支不堪重负。这与大家只重视发病急性期的抢救与治疗,而对发病前预防以及发病后康复不够重视有关。有研究显示,42%的冠状动脉成形术后病人认为他们的冠心病已治愈,不再重视原有不良行为的纠正[1],而不良的生活行为方式与心血管事件的再发生密切相关。因此，术后改善不良生活方式和药物治疗尤为重要。本研究对急性冠状动脉综合征(ACS)病人应用CCU-病房-院外连续性管理教育模式,旨在促进术后病人建立健康的生活方式,改变不良的生活行为,降低危险因素,效果良好。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年4月—2013年12月在厦门市某医院住院的ACS病人44例,其中男 43例,女 1例；年龄26岁～76岁(54.68岁±11.46岁)；未婚4例,已婚40例；ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)27例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 10例,不稳定型心绞痛(UA)7例；Killip Ⅰ级34例,Ⅱ级8例,Ⅲ级1例,Ⅳ级1例；急诊PCI 19例,择期PCI 25例；住院时间5 d～31 d(9.66 d±4.86 d)。纳入标准：符合不稳定心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断标准；年龄≤75岁；具有一定的理解沟通能力。排除标准：合并糖尿病及其他脏器(如肝、脑、肾)严重并发症者；不能配合研究者。

1.2干预方法

1.2.1人员培训我院心内科包含1个CCU和2个普通病区,2012年组织有意愿并符合资质的护士参加健康教育管理护士慢性病管理培训,最后通过考核,确定6名ACS健康教育管理师,每个病区各2名,并发放ACS健康教育管理师操作手册,组织学习手册内容,熟悉健康教育管理的内容。

1.2.2编写手册2012年通过查阅相关指南[2]和书籍,我科开始组织人员编写ACS健康教育图文系列手册和ACS健康教育管理师操作手册,经过科室反复修订和专家审阅,图文手册最后共成6册,分别为认识ACS、危险因素篇、介入手术篇、饮食篇、运动篇、药物治疗篇。操作手册共包括医院慢性病护理师管理办法、ACS分阶段管理指南、ACS健康教育管理档案操作手册、ACS健康教育管理方案4个章节。

1.2.3CCU-病房-出院的连续管理病人在住院期间和出院后3个月内由ACS管理护士根据操作手册,提供图文手册为病人进行一对一的健康指导和运动训练,实现CCU-病房-出院的连续性管理。

1.2.3.1住院病人CCU-病房的管理入住CCU 24 h内建立ACS病人健康教育档案,收集一般资料,进行健康教育评估,制订健康教育干预计划。评估内容包括饮食、运动、药物、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血压、吸烟情况等。根据上述评估情况采用图文手册实施冠心病二级预防指导、行为干预计划,并根据“Wenger急性心肌梗死住院七步康复程序”进行运动指导,在CCU完成阶段1与阶段2的运动指导。病人转入普通病房,由CCU管理护士与病房管理护士根据交接档案,继续完善并强化指导内容。同时在ACS管理护士陪同下,继续进行阶段3～阶段7的运动指导,根据病人的心率和自感劳累分级(RPE)给予个体化指导,控制每个阶段的心率增加10/min～20/min或Brog评分<12分(即感觉不大费劲)。在出院前运动量增加至3或4 Met水平,能够完成日常生活自理和平地步行。出院前24 h内再次评估病人相关指标及行为改变,并进行6 min步行试验,了解活动耐量,提供出院运动及药物指导,完善出院健康教育,并制订随访计划。

1.2.3.2出院病人管理病人出院时提供控油壶和控盐勺、出院服药卡等,并根据个体心肺功能,循序渐进地选择40%～80% VO2max靶心率(即最大心率的40%～80%)范围控制运动强度,告知运动终止的指证。出院后第1个月内通过电话了解有无药物不良反应,监督饮食、运动、药物等行为情况,给予强化指导。出院后第3个月预约复诊时间,了解病人用药依从性、有无用药不良反应及相关指标的控制情况。不定期通过网络信息平台提供相关知识指导。

1.3评价指标

1.3.1干预行为采用高脂血症病人膳食评价表[3]对病人的脂肪摄入进行定性评价,问卷共5个条目,总分0分～12分,<3分为合格,≥3分为不合格。

1.3.2服药依从性采用Morisky自我报告服药依从性问卷,包括4个条目,采用二分类评分法,回答“是”为1分,“否”为0分,得分越高,依从性越差。经我国学者检验,信效度良好,Cronbach’s α系数为0.75[4]。本研究中定义0分为依从性好,1分～4分为依从性差。

1.3.3评估和管理目标食盐摄入量≤6 g/d,高脂膳食评价量表总分<3分,LDL-C<1.80 mmol/L,血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),完全戒烟(避免被动吸烟)；体力活动每周7 d(每周至少5 d),每次至少30 min[2]。

2结果

干预前吸烟33例,吸烟量每人每天21.57根±16.45根,干预后29例出院后开始戒烟,但有5例出现复吸,主要原因为朋友、同事诱惑3例,自己控制不住2例。在运动方面,干预前38例无常规的运动习惯,干预后无常规运动11例,运动频率每人每周4.75 d±3.16 d,运动代谢当量每人每次2.69 Met±1.74 Met,运动时间每人每次38.75 min±36.96 min,运动方式以步行为主,少数骑车、慢跑、体操、游泳,抗阻力运动。发生不良反应14例，其中干咳8例，头痛1例，过敏1例，肝功能异常2例，球结膜出血1例，乏力1例。依从性好32例，依从性差者主要以偶尔忘记吃药者居多。干预前后各项指标比较见表1。

表1　干预前后各项指标比较　例

3讨论

3.1整合ACS健康教育策略冠心病的康复分为3期,即院内康复期(Ⅰ期)、院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)以及院外长期康复期(Ⅲ期)。有研究显示,病人接受医院内康复指导的完成率高于院外[5]。因此,Ⅰ期是病人最容易接受健康教育,是最佳的病人教育时期[6],是连接卫生知识和健康行为改变的桥梁,确保有效协调的关键措施是在住院期间给病人和照顾者提供全面的护理和教育材料,促使其遵守建议的循证的疗法。但是,随着我国冠心病病人平均住院日的缩短,教育时间也随之缩短,因此有必要整合教育策略。本研究以ACS病人为中心,提供CCU至病房的连续性的教育策略,并通过“操作手册”和“图文手册”保证了护士对病人教育的规范性和同质性,也有利于护士对教育内容进行交接,避免了重复教育或教育的空缺,有效地利用有限的住院时间,实现了对在院病人进行规范化的连续管理；另一方面,我科对病人的教育延续至Ⅱ期康复,延续性自我管理教育有助于提高病人健康知识水平和疾病自我管理能力[6]。在出院后1个月内进行电话随访,不定期通过网络信息平台发布健康教育知识,强化在院的指导内容,帮助病人建立康复的信念。

3.2预防复吸是戒烟宣教的关键有研究表明,戒烟可降低心肌梗死后心血管死亡率近 50%,是最强有力的二级预防策略[7]。本研究显示,干预前33例吸烟者中有29例病人在出院后开始戒烟,但是仍有5例在3个月内复吸,询问原因与生活和工作环境中吸烟者较多,而自己缺乏毅力导致不能坚持戒烟或不好意思拒绝是导致戒烟失败的主要因素,这与胡经文等[8]研究结果一致。因此，虽然对住院病人进行戒烟指导可提高戒烟率,但出院后仍需要反复教育和指导以及同伴的教育、家人的监督。

3.3康复运动强度有待加强以运动为主的心脏康复的目标是增加功能能力,减少或缓解心绞痛症状,降低致残率,提高生活质量,改变冠心病危险因素,降低发病率和死亡率。在 601 099 例美国冠状动脉病或血运重建手术的医疗保险受益人中,参加心脏康复项目的人比未参加的人的死亡率低 21%～34%[9]。本研究通过住院期间一对一的运动康复指导以及出院前通过6 min步行试验,客观评估病人运动能力,为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据,取得良好效果。结果显示,干预前仅有6例有规律的运动习惯,通过教育和指导后33例均建立了不同程度的运动习惯。但是运动的强度仅达到每人每次2.69 Met±1.74 Met,大部分人选择慢走作为运动项目,并未达到指南中要求的中等有氧运动的标准,即3 Met～6 Met。而且在3个月内的复诊中,对其进行运动评估时,除1例外均未发现存在运动受限的原因。分析未达标的主要原因则是缺乏有效评估运动强度的工具,同时对自身运动能力的评价过低,也与病人的初始体质有关。

4小结

CCU-病房-院外连续健康教育管理模式有利于教育资源的整合、规范和统一,保证病人教育完整性和连续性,对危险因素的控制和药物依从性的提高在短期内均能达到良好的效果,并能够及时发现药物不良反应,及时调整药物。胡经文等[8]指出，部分病人通过随访护士解释、沟通、鼓励等方式，虽然可以使病人继续坚持训练,但病人的各项观察指标与出院前相比改善不明显。因此,在开展康复随访工作中应关注病人的个体差异性。而戒烟和运动两方面还需要通过长期的教育指导,鼓励家属和同伴的参与,持续提高病人的遵医行为,提高康复训练的效果。

参考文献：

[1]李春华,童益新,郑菊仙,等.渐进式护理干预促进冠状动脉内支架植入术后患者心脏康复的效果评价[J].护士进修杂志,2011，26(14):1337-1338.

[2]Smith SC,Benja min EJ,Bonow RO,etal.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 Update[J].Journal of the American College of Cardiology,2011,58(23):2457-2473.

[3]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[4]陈瑶,郑丽维.高血压患者依从性量性测评工具的研究进展[J].中华护理杂志,2012,47(11)：1054-1056.

[5]曹希,王秀华.急性心肌梗死患者心脏康复依从性影响因素的研究进展[J].解放军护理杂志,2013,30(5):40-44.

[6]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(4)：267-276.

[7]郑淑梅,杨秀兰,吕烨辉,等.延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(4)：297-300.

[8]胡经文,刘美丽,王文茹.临床路径在急性心肌梗死患者心脏康复随访中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(7):593-596.

[9]American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O’Gara PT,etal.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-140.

(本文编辑苏琳)