非正压接头联合改良封管法在降低导管相关血流感染发生风险中的应用效果

王维颖

非正压接头联合改良封管法在降低导管相关血流感染发生风险中的应用效果

王维颖

摘要：[目的]探究非正压接头和改良封管手法对降低导管相关血流感染(CRBSI)发生率的作用。[方法]将373例术中通过颈内静脉置入单腔中心静脉导管病人随机分为对照组125例、观察1组124例和观察2组124例，均使用脉冲式正压冲管方式，同时分别对3组病人采用不同接头及封管手法的护理干预，对照组采用传统可来福正压接头，观察1组采用BDQ-Syte非正压接头，观察2组采用BDQ-Syte非正压接头基础上改进封管手法。跟踪4个月后比较3组CRBSI的发生率。[结果]对照组病人CRBSI发生率为2．66/千导管日，观察1组病人CRBSI发生率为1．34/千导管日，观察2组病人CRBSI发生率为0，3组病人CRBSI发生率比较差异有统计学意义(P<0．05)。[结论]使用非正压接头并改良封管手法能降低CRBSI发生风险。

关键词：导管相关血流感染；非正压接头；改良封管法

AbstractObjective：To probe into the effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing the risk of catheter related blood stream infection(CRBSI)．Methods： A total of 373 patients with single lumen of central venous catheter indwelling into the jugular vein were randomly divided into three groups，125 cases in control group，124 cases in observation group Ⅰ and 124 cases in observation group Ⅱ．The impulse type positive pressure washpipe was used for the patients in three groups．At the same time，three groups of patients were given nursing intervention with different joints and different sealing tube method．The patients in control group used the traditional Kelaifu positive pressure joint，observation group I using Q-Syte BD non positive pressure joint，was used for the patients in observation groups，the improved sealing technique was used for the patients in observation groupⅡ on the basis of Q-Syte BD non positive pressure joint．The incidence of CRBSI was compared among the three groups after follow-up for four months．Results：The incidence of CRBSI was 2．66/1 000 in control group．The incidence of CRBSI was 1．34/1 000 in observation group Ⅰ．The incidence of CRBSI was 0/1 000 in observation group Ⅱ．There was statistically significant difference in the incidence of CRBSI among three grollps(P<0．05)．Conclusion： The non positive pressure joint combined with modified sealing tube method could reduce the risk of CRBSI．

中图分类号：R472

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．008

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4119-03

作者简介王维颖，护师，本科，单位：200032，复旦大学附属肿瘤医院(复旦大学上海医学院肿瘤学系)。

收稿日期：(2015-01-15；修回日期：2015-10-26)

Application effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing risk of catheter related blood stream infection

Wang Weiying(Affiliated Cancer Hospital of Fudan University，Shanghai 200032 China)

Key wordscatheter related bloodstream infection；non positive pressure joint；modified sealing tube method

随着输液技术的不断提升，中心静脉导管已经被广泛应用，与此同时，由导管引起的并发症也随之增多，其中以导管相关血流感染(CRBSI)最为常见。根据美国静脉输液护理学2011版输液治疗护理实践标准指南[1]指出，引起CRBSI是多因素的，包括导管材质因素、人员的无菌操作规范、置管部位、留置时间、敷料更换时间、输液接头的种类及病人本身的因素等。有研究报道，美国CRBSI的发生率约2．9/千导管置管日[2]，我国为(2．9～11．3)/千导管置管日[3]。卫生部2010 年发布的导管相关血流感染预防与控制技术指南指出，医院内发生的导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h 内的病人出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源者，大多数与使用中心静脉导管相关。CRBSI的高发生率，不仅延长了住院时间，增加了医疗费用，也造成了病人的高病死率[3]。通过使用非正压接头并配合改良封管法进行护理干预，对降低CRBSI的发生率起到了一定的作用。现报道如下。

1对象与方法

1．1对象选择2013年1月—2013年12月我科术中通过颈内静脉置入单腔中心静脉导管的病人373例，所有病人术前均无颈内静脉穿刺史，血常规白细胞计数为4．2×109/L～9．8×109/L。纳入标准：术前无颈内静脉穿刺史、无感染灶；术中通过颈内静脉置入单腔中心静脉导管；有明确自主行为能力的病人。排除标准：非单腔非颈内静脉置入中心静脉导管、术前有颈内静脉穿刺史及有感染灶的病人。其中男197例，女176例；年龄32岁～78岁(58．3岁±9．7岁)；留置导管时间11．2 d±3．1 d。均为胰腺肿瘤病人，其中胰腺头部肿瘤225例，胰腺体尾部肿瘤113例，全胰腺肿瘤35例。采用随机抽样中的分层抽样方法分为对照组125例、观察1组124例和观察2组124例。①根据胰腺肿瘤不同部位发生率的流行病学研究[4]：全胰腺肿瘤约占胰腺肿瘤的10%，胰体胰尾肿瘤约占胰腺肿瘤的30%，胰头肿瘤约占胰腺肿瘤的60%～70%，将研究对象按照肿瘤的源发部位分成3组进行编号。②根据号码除以3所得余数进行分组：余数为0的放入对照组，余数为1的放入观察1组，余数为2放入观察2组。③根据往年我院胰腺手术量估算样本量360例～400例，每组120例～134例，并使全胰腺∶胰腺体尾部∶胰头部人数=1∶3∶6。本研究使用单盲，仅研究者了解分组情况。对照组：年龄34岁～72岁，男66例，女59例，胰腺头部肿瘤75例，胰腺体尾部肿瘤38例，全胰腺肿瘤12例；观察1组：年龄32岁～75岁，男68例，女56例，胰腺头部肿瘤74例，胰腺体尾部肿瘤38例，全胰腺肿瘤12例；观察2组：年龄38岁～78岁，男63例，女61例，胰腺头部肿瘤76例，胰腺体尾部肿瘤37例，全胰腺肿瘤11例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。

1．2导管护理方法研究对象均为右颈内单腔导管，导管均选用同一厂家生产的同种规格的中心静脉导管，每组分别由同一医生在严格无菌环境下穿刺，所有研究对象均使用相同导管维护技术并严格按照本院中心静脉导管维护流程操作，消毒液均选用2%葡萄糖酸氯己定溶液。参与研究者均经过严格操作培训，使用相同导管维护技术并严格按照本院中心静脉导管维护流程操作，以避免研究者技术差异造成的研究结果偏差。对照组使用传统可来福正压接头，观察1组使用BD Q-Syte非正压接头，观察2组在使用BD Q-Syte的基础上改进封管手法，即在输液完毕后应用20 mL生理盐水右手脉冲冲管，左手拇指中指固定导管段远心端，示指垂直推动片夹，将导管置于片夹根部，与活塞根部呈90°，使血管与导管内压力对等阻断血液药液的回流。在整个研究过程中，采用相同的中心静脉维护技术，对于怀疑发生CRBSI的病人，进行导管尖端培养和外周血培养。

1．3预防CRBSI措施

1．3．1无菌操作护士进行操作前均应使用正确的方法保持手卫生，并使用最大的无菌屏障预防措施，佩戴符合尺寸的手套进行操作，以减少中心静脉导管相关的血管感染风险。

1．3．2输液接头消毒每次连接输液装置前，用75%乙醇棉球充分接触接头分隔膜面并用食指顶住，拇指和中指捏住接头两侧用力摩擦旋转消毒15 s。一旦发现接头有血迹立即更换。

1．3．3敷料更换频次一般透明薄膜1周更换2次，若穿刺处有渗血渗液可用藻酸盐敷料局部按压并外用透明薄膜覆盖。同时每天观察导管周围局部情况，一旦发现局部有渗血渗液、薄膜卷边潮湿等情况应立即更换。

1．3．4消毒液的选择每次更换敷料前需对导管周围皮肤及导管进行消毒，以往使用聚维酮碘棉球擦拭导管周围皮肤及导管5遍，现使用2%葡萄糖酸氯己定棉球用力擦拭2遍，两者相比较后者比前者待干快，且有对皮肤抑菌时间长的特点。

1．3．5导管留置时间导管留置时间越长，导管内的定植风险越高[5]。导管置入24 h～48 h，纤维蛋白鞘包绕导管周围，使微生物在导管内繁殖，导致感染。对于本身存在感染性疾病的病人以不超过20 d为宜，非感染性疾病病人置管的时间可根据治疗需要而定[6]，一般在治疗结束后遵医嘱拔除中心静脉导管。

1．4诊断标准CRBSI诊断标准参照卫生部于2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》[7]，即根据我院实验室血培养结果，符合以下条件之一即发生了CRBSI。①同时从中心静脉和外周静脉采集血标本做血培养，中心静脉血培养结果阳性出现时间比外周血培养结果阳性出现时间至少早2 h；②外周血与导管出口部位脓液培养结果均阳性并为同一种微生物。依据结果进行CRBSI发生率的研究。感染率计算公式：使用美国静脉输液协会的标准公式[8-10]对感染发生率进行计算，导管相关性血流感染发生率=发生导管相关感染的例数/导管留置天数×1 000=每个月每千个导管日的感染率。

1．5统计学方法采用SPSS 16．0软件包进行统计分析，应用χ2检验进行数据分析。

2结果(见表1)

表1　3组CRBSI发生情况比较

3讨论

本研究显示，对照组CRBSI发生率为2．66/千导管日；观察1组CRBSI发生率为1．34/千导管日，有所下降；观察2组未发生CRBSI，收效明显。传统使用的机械阀可来福正压接头消毒时无法达到白色弹簧接头可收缩段，存在消毒无效腔，而且由于是T字不透明结构，无法观察到内面情况对于残留的药液血迹不能彻底冲洗，这些残留物是发生CRBSI很好的培养基，使发生感染的几率上升。BD Q-Syte接头为分隔膜无针密闭式输液接头，在避免针刺伤的同时，由于是透明材质便于观察残留的血迹情况，对于减少血栓形成降低CRBSI发生率有一定的帮助。但是仅仅使用BD Q-Syte并不能有效降低CRBSI的发生，还需改良封管手法。传统机械阀可来福正压接头每次输液结束后脉冲封管时即使片夹没有完全夹紧，导管内的药液血液也不会逆流或残留在管壁，不易引起血栓造成堵管；使用Q-Syte接头后，经观察非正压接头使用时不注意封管手法可形成少量回血，从而导致血栓形成；脉冲式冲管可使管腔内存在瞬间高压，外加接上注射器可使分隔膜发生形变，拔出后分隔膜复位时产生虹吸现象，若片夹未及时推到底，外压撤除后极可能因以上双重因素造成液体逆流。因此，对冲管的手法就提出高要求，为确保药液血液不反流进入管腔引起堵管，务必每次脉冲封管时要及时把片夹推到底，使之产生瞬间正压避免堵管及CRBSI的发生。此外，传统封管手法左手固定的是导管近心端，导管可因受到外力挤压而形变，撤除外力后管腔内产生虹吸现象，即使片夹完全夹紧，仍有可能因近心端虹吸作用使部分血液反流，一段时间后导致堵管乃至CRBSI发生，故本研究仅固定导管远心端，避免外力挤压导管产生虹吸现象，取得了较好效果。本研究严格按照规范的护理操作流程执行，最大限度降低了因护理操作不当而引起的导管相关血流感染。在相同环境下，输液接头及冲封管手法的选用能够影响CRBSI的发生率，要控制临床CRBSI的发生率，就要在多个环节进行预防。过早的非计划性拔除中心静脉导管，不仅给病人术后输液带来了不便，增加穿刺次数加重躯体痛苦，同时还增加了病人的经济负担。封管手法的改进只是一个很小的习惯改变，但是降低CRBSI发生率的获益将是巨大的。

CRBSI作为中心静脉导管相关性感染中尤为严重的一项感染，不仅影响治疗进程，还会造成医疗资源浪费，增加病人经济负担，而且对病人危害大，严重的可引起菌血症、脓毒血症而威胁生命安全。输液接头因材质及构造的不同，正在不断完善以增加其使用的安全性，随之产生的必将是冲封管手法的相对改进，手法上的差异导致的CRBSI发生率上升是完全可以避免的。本研究通过非正压输液接头的使用并加以封管手法的改进，降低了CRBSI发生的风险。由于影响因素复杂多样，将来仍需要通过更多临床研究进一步降低CRBSI的发生。导管的材质因素、人员的无菌操作规范、置管部位、留置时间、敷料更换时间、输液接头的种类及病人本身的因素等都可能影响到CRBSI的发生。要控制和预防CRBSI，从置管到护理、从操作到管理每一个环节都要仔细推敲，通过集束化的管理才能提高中心静脉导管使用的安全性。

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(本文编辑苏琳)