妇科恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞的危险因素

妇科恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞的危险因素

王红梅，韩文广，古丽娜·库尔班

(新疆医科大学附属肿瘤医院，乌鲁木齐830011)

摘要：目的探讨妇科恶性肿瘤术后患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素。方法采用回顾性研究的方法，对30例妇科恶性肿瘤术后VTE患者(VTE组)及32例妇科恶性肿瘤术后无VTE患者(非VTE组)的一般临床因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素进行对比分析，然后将上述两组差异有统计学意义的指标进行二分类Logistic多因素回归分析。结果两组BMI、肿瘤分化程度、术前化疗、淋巴结转移、升白细胞治疗相比，P均<0.05；BMI、术前化疗与术后VTE的发生有关(P均<0.05)。结论 术前化疗、BMI是妇科恶性肿瘤术后VTE发生的独立危险因素。

关键词：妇科恶性肿瘤；静脉血栓栓塞；体质量指数；化学疗法；新辅助化疗

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.025

中图分类号：R737 文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-11)

通信作者：古丽娜·库尔班

静脉血栓栓塞(VTE)是妇科恶性肿瘤术后常见并发症，通常分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。妇科恶性肿瘤术后VTE的发病率呈升高趋势[1]，其发病因素比较复杂。本研究对30例妇科恶性肿瘤术后VTE患者的临床资料作回顾性分析，总结本病的危险因素，指导临床合理预防VTE的发生。

1资料与方法

1.1临床资料及VTE诊断标准2010～2014年新疆医科大学附属肿瘤医院收治的妇科恶性肿瘤术后并发VTE的患者30例(VTE组)，经彩色多普勒超声检查及CT肺动脉成像诊断为DVT及PE，诊断标准分别参照欧洲心脏病学会(ESC)肺栓塞诊治指南及美国胸科医师学会(ACCP)临床实践指南[2,3]。纳入标准：经病理检查证实的妇科恶性肿瘤包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫体癌(子宫内膜样腺癌、子宫癌肉瘤)患者；入院前未接受任何抗肿瘤治疗；相关临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；妇科良性肿瘤患者；入院前已诊断为PE、DVT的患者；既往有VTE病史者。选取同期住院、未发生VTE的妇科恶性肿瘤术后患者32例作对照(非VTE组)。VTE组19例患者有病理组织学检查结果，非VTE组22例有病理组织学检查结果。

1.2研究因素及方法分别就VTE组及非VTE组的一般临床因素(年龄、民族、BMI、基础疾病、治疗前血小板数、血红蛋白水平、白细胞数)、肿瘤相关因素(FIGO分期、组织学分型、病理组织分化程度、淋巴结转移)、治疗相关因素[手术方式、麻醉时间、卧床时间、住院时间、化疗、中心静脉置管(PICC)]进行统计分析。数据采用SPSS19.0统计软件进行处理；两组计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，将两组比较差异有统计学意义的指标纳入二分类Logistic回归模型进性多因素分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般临床因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素的比较一般临床因素共纳入7个指标。VTE组患者年龄为(55.65±9.05)岁，汉族14例、少数民族16例，BMI(34.48±4.60)kg/m2，有基础疾病17例、无基础疾病13例，术前血小板计数(233.71 ±100.537)×109/L，术前血红蛋白(122.12±33.86)g/L，术前外周血白细胞计数(5.48±1.60)×109/L；非VTE组患者年龄为(58.94±8.94)岁，汉族17例、少数民族15例，BMI(31.50±2.994)kg/m2，有基础疾病10例、无基础疾病22例，术前血小板计数(229.23±65.012)×109/L，术前血红蛋白(122.90±35.08)g/L，术前外周血白细胞计数(5.42±1.74)×109/L；两组BMI、基础疾病相比，P均<0.05；其余指标两组相比，P均>0.05。

肿瘤相关因素共纳入4个指标。VTE组FIGO分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分别为6、9、10、5例，组织学分型分别为腺癌8例、鳞癌8例、癌肉瘤2例、上皮样癌12例，病理组织分化程度分别为高分化5例、中低分化14例，有淋巴结转移17例、无淋巴结转移13例；非VTE组FIGO分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分别为2、11、12、7例，组织学分型分别为腺癌6例、鳞癌12例、癌肉瘤3例、上皮样癌11例，病理组织分化程度分别为高分化14例、中低分化8例，有淋巴结转移9例、无淋巴结转移23例；两组FIGO分期、组织学分型相比，P均>0.05；两组淋巴结转移、病理组织分化程度相比，P均<0.05，提示合并淋巴结转移、组织学分化程度低的患者易发生VTE。

治疗相关因素共纳入7个指标。VTE组腹腔镜手术13例、开腹手术17例，麻醉时间(3.64±0.90)h,卧床时间(20.57±3.59)h,住院时间(13.43±3.10)d,术前化疗15例、未化疗15例，有PICC 12例、无PICC 18例，接受升白细胞治疗12例、未接受升白细胞治疗18例；非VTE组腹腔镜手术18例、开腹手术14例，麻醉时间(3.83±0.98)h,卧床时间(20.83±2.86)h,住院时间(13.50±3.27)d,术前化疗8例、未化疗24例，有PICC 15例、无PICC 17例，接受升白细胞治疗5例、未接受升白细胞治疗27例；两组术前化疗、升白细胞治疗相比，P均<0.05；其余指标两组相比，P均>0.05。

2.2妇科恶性肿瘤术后VTE的危险因素将两组一般临床因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素比较差异有统计学意义的BMI、基础疾病、病理组织分化程度、淋巴结转移、术前化疗、升白细胞治疗进行Logistic多因素回归分析显示，术前化疗、BMI与妇科恶性肿瘤术后VTE的发生有关(P均<0.05),详见表1。

表1　妇科恶性肿瘤术后VTE危险因素的多因素分析结果

3讨论

VTE是恶性肿瘤的常见并发症，包括DVT和PE,1%～8%的癌症患者会并发VTE[4]。目前，有关VTE的病因，学术界比较公认的是Virchow血栓形成理论，即静脉血流速度缓慢、静脉血管壁损伤、血液高凝状态。癌症人群发生VTE的几率是普通健康人群的4～5倍[5]。研究[6]发现，有2.5%～10.7%的无症状癌症患者被发现VTE，亦称为偶然的VTE事件，通常在CT扫描及超声检查中被发现。

癌症患者本身的因素是VTE发生的重要条件，包括患者年龄、BMI、非细菌性血栓性心内膜炎、浅表血栓性静脉炎以及是否合并基础疾病如糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等。有研究[7]发现，BMI≥35 kg/m2是癌症患者发生VTE的一个独立危险因素。Pabinger等[8]通过研究确定了一些生物标记物可作为VTE的预测因子，其中包括升高的血小板和白细胞计数、血红蛋白的下降、血浆D二聚体水平的上升等。本研究发现,BMI为VTE发生的独立危险因素。恶性肿瘤不仅可产生血管内皮生长因子而影响血管内皮的通透性，而且可直接分泌诸如组织因子等促凝物质，起到促凝作用。D二聚体纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，对于诊断及监测纤溶系统疾病有着重要的意义。本研究未收集到足够患者术前和术后血浆D二聚体的数据，故未对其进行统计学分析。

一项来自荷兰的、以大型人群为基础的病例对照研究[9]表明，恶性肿瘤的类型和远处转移是发生VTE的突出危险因素,不同肿瘤患者的VTE发生率差异很大，罹患VTE风险最高的是血液系统恶性肿瘤,其次是肺癌、胃肠道癌症或脑癌。相比无远处转移的癌症患者,那些出现远处转移的癌症患者发生VTE的风险增加近20倍。这与本研究结果基本相符。本研究对VTE组及非VTE组患者的FIGO分期、组织学分型、病理组织学分化、是否有淋巴结转移4个肿瘤相关指标进行比较，其中淋巴结转移在两组间差异有统计学意义，表明有淋巴结转移的患者更易发生VTE；同时我们观察到，中低分化者较高分化者VTE发生率高，差异有统计学意义，提示妇科恶性程度越高越易罹患VTE。

妇科恶性肿瘤的主要治疗方案包括手术、化疗、放疗。对于早期肿瘤可直接行根治性切成，术后根据患者实际情况选择是否进行放化疗治疗。对于局部晚期肿瘤，以往的经验认为手术很难完整切除瘤体，且术后并发症较多。新辅助化疗的出现为原本失去手术机会的患者提供了手术可能。新辅助化疗的给药途径包括动脉介入给药及全深静脉给药，而后者大多需要PICC。研究[10]表明，化疗药物的使用可增加患者VTE的发生风险。本研究结果也表明，化疗在两组间存在差异性，术前化疗是术后VTE发生的独立危险因素。美国临床肿瘤学VTE指导委员会[11]近日发布一项新的建议，癌症患者在化疗开始及后期随访中要进行VTE风险评估。近年来，腹腔镜手术因术后患者恢复时间较快、并发症少等优点，在临床的应用越来越普及。Davenport等[12]研究发现，妇科恶性肿瘤患者接受腹腔镜手术者较开腹手术者的VTE发生率低。而Nick等[13]研究发现，腹腔镜手术可增加VTE发生率。本研究结果显示，手术方式与妇科恶性肿瘤术后VTE的发生关系不大。上述研究结果各不相同，我们认为可能与腹腔镜手术中患者维持截石体位及术中气腹增加腹压、减慢血液回流等因素有关。

参考文献：

[1] Khorana AA, McCrae KR. Risk stratification strategies for cancer-associated thrombosis: an update[J]. Thromb Res, 2014，133(l2):35-38.

[2] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2008,29(18):2276-2315.

[3] Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis [J]. Chest, 2012,141(2):351- 418.

[4] Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis[J]. Blood, 2013 ,122(10):1712-1723.

[5] Cronin-Fenton DP, Søndergaard F, Pedersen LA, et al. Hospitalisation for venous thromboembolism in cancer patients and the general population: a population-based cohort study in Denmark[J]. Br J Cancer, 2010 ,103(7):947-953.

[6] Gary T, Belaj K, Steidl K, et al. Asymptomatic deep vein thrombosis and superficial vein thrombosis in ambulatory cancer patients: impact on short-term survival[J]. Br J Cancer, 2012,107(8):1244-1248.

[7] Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis[J]. Blood, 2008，111(10):4902-4907.

[8] Pabinger I, Thaler J, Ay C. Biomarkers for prediction of venous thromboembolism in cancer[J]. Blood, 2013，122(12):2011-2018.

[9] Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, et al. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis[J]. JAMA, 2005,293(6):715-722.

[10] Khorana AA, Dalal M, Lin J, et al. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States[J]. Cancer, 2013,119(3):648-655.

[11] Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA， et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014[J]. J Clin Oncol, 2015,33(6):654-656.

[12] Davenport DL, Vargas HD, Kasten MW, et al. Timing and perioperative risk factors for in-hospital and post-discharge venous thromboembolism after colorectal cancer resection[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2012,18(6):569-575.

[13] Nick AM, Schmeler KM, Frumovitz MM, et al. Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery[J]. Obstet Gynecol, 2010,116(4):956-961.