闭合复位经皮PFNA治疗老年股骨转子间骨折30例疗效观察

闭合复位经皮PFNA治疗老年股骨转子间骨折30例疗效观察

许益文，郑勇，白祥军，石振，李彦武，刘俊，游景扬，范江荣，张柘，焦志坚

(咸宁市中心医院骨科，湖北 咸宁 437100)

摘要：目的 探讨闭合复位经皮PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2010年8月至2013年1月58例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，其中30例采用闭合复位经皮PFNA治疗，28例采用股骨近端空心锁定板。通过对比分析两组平均手术时间、术中出血量、术后住院天数、远期优良率等。结果 两组间手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数以及早期活动时间均有显著性差异(P<0.05)，经皮PFNA治疗组较优；远期随访两组髋关节功能优良率无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 闭合复位经皮PFNA治疗老年股骨转子间骨折能进一步降低医源性损伤，临床疗效肯定。

关键词：闭合复位；抗旋转髓内钉；老年患者；转子间骨折

中图分类号：R681.8

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)04-0307-03

收稿日期：(2015-04-28)

随着我国迈入老年化社会，股骨转子间骨折越来越多见。股骨转子间骨折老年患者多合并有其他疾病，其心、肺、肝、肾功能都较差，对手术的耐受力明显减弱，以往多数采用患肢牵引保守治疗，治疗时间长，患者需长期卧床，坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症随之而来，大部分患者无法回归社会。近年来，随着医疗技术提高及内固定器材的改进，越来越多的老年患者得到了积极手术治疗的机会，并发症明显减少，生活质量明显提高。我科自2010年8月以来收治的58例老年股骨转子间骨折患者均采用手术治疗，其中30例采用闭合复位经皮股骨近端螺旋刀片抗旋转髓内钉PFNA(proximal femoral nail anti-rotation)治疗，28例采用切开复位股骨近端空心锁定板固定治疗，现分析总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组58例患者均为闭合性粉碎性股骨转子间骨折。其中男34例，女24例，年龄65~94岁，平均78.5岁。53例患者合并有一种或多种内科疾病。受伤原因有：跌伤、高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤等。根据Evans分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型25例、Ⅳ型18例、反转子骨折2例。手术时间为受伤后3~10d，平均7d，术前患肢皮牵引或骨牵引。58例患者随机分为两组，经皮PFNA组30例，采用股骨近端空心锁定板组28例，两组性别、年龄、骨折分型等基本资料比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法经皮PFNA组：全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，患者放置于牵引床上，常规消毒铺巾，“C”臂透视下牵引患肢闭合复位骨折端，取股骨大转子上4~5cm纵向切口[1]，依次切开皮肤、皮下阔筋膜，纵向切开臀中肌，暴露出股骨大转子顶点，于大转子顶点稍前外侧并通过“C”臂透视正侧位，确定定位针的方向与进针点，开口器开口，顺沿开口器放置导针于股骨髓腔通过骨折端直至股骨远端，“C”臂透视明确导针在髓腔内、骨折对位对线可，远近端扩髓后放置PFNA主钉，拔出导针后锁定近端及远端锁钉，放置引流管1根，依次缝合各层组织，包扎伤口。

切开复位空心锁定板组[2]：取股骨近端纵向约15cm切口，依次切开皮肤、皮下阔筋膜、股外侧肌，暴露出股骨大转子顶点，复位骨折块，外侧放置空心锁定板，打入股骨颈螺钉的导针，“C”臂透视位置佳，顺延导针拧入股骨颈空心锁定螺钉，然后依次拧入其它锁定螺钉，放置1根引流管，依次缝合各层，包扎伤口。

1.3髋关节功能评估本组患者术后随访时间为8~32个月，平均24个月。参考Harris评分[3]标准，根据疼痛、下肢畸形、活动度评分，优90~100分、良80~89分、中70~79分、差<70分。

1.4统计学处理运用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

PFNA组与切开复位空心锁定板组围手术期相关指标及优良率比较见表1，可见PFNA组手术时间，术中出血量，术后引流量，术后住院天数，早期活动时间均明显优于锁定板组(P<0.05)。PFNA组术后1例发生肺部感染，经过积极抗感染、雾化、拍背鼓励咳嗽等处理后好转。切开复位空心锁定板组术后有5例出现患肢远端肿胀疼痛，通过消肿抗血栓治疗后好转；2例出现肺部感染，1例出现尿路感染，都经过积极治疗后好转，无死亡病例。远期随访两组髋关节功能优良率无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组围手术期相关指标及优良率对比分析

与锁定板组比较，*P<0.05

3讨论

临床上股骨转子间骨折以老年人较为多见，且有逐年增加的趋势，而这些老年患者多合并有一种或多种内科疾病，患者耐受手术的能力下降，在治疗方法的选择上也更倾向于保守治疗。近年来，随着医疗的发展、临床经验的积累、手术技能的提高、内固定器材的改进，许多老年患者能够采取手术治疗，并且获得良好效果。从2010年8月以来，我科采用闭合复位经皮PFNA固定的方法治疗老年股骨转子间骨折30例，通过长时间随访，其优良率达90.0%。

PFNA的优点[4]：①主钉近端设计成6°的外翻角度，使进钉点位于大转子顶点而非梨状窝，对髋关节的活动及股骨颈血供影响较小；而且大转子顶点在体表定位较为容易，这也是闭合复位经皮插入PFNA的必要条件。②PFNA股骨颈螺钉远端为螺旋刀片，通过打压进入股骨颈，使得螺钉与骨质充分压配，防止骨质丢失，增加螺钉周围骨密度，提供最大把持力，减少切割；螺旋刀片切面为四方形，可有力的抗旋转；主钉与股骨颈螺旋刀片之间亦有抗旋转作用。③PFNA主钉远端采用了凹槽设计，既方便主钉的插入，又减少了局部应力集中，能有效降低术后股骨干骨折发生率。④远端锁定钉离主钉尖端有一定距离，能避免主钉尖端处应力过度集中导致骨折。⑤PFNA为髓内固定，缩短了应力力臂，即使股骨小转子或内侧壁骨折也能提供良好的稳定，防止髋内翻。

采用闭合复位经皮PFNA治疗方法的注意事项[5]：①术前采用皮牵引或骨牵引，术中使用牵引床，使股骨转子间骨折先行复位，避免通过PFNA来复位骨折。②进钉点位于大转子顶点稍偏前偏外侧，前中1/3，此处大转子顶端有一骨性平坦区，利于进导针；若股骨外侧壁骨折或不稳定，可适当内移进钉点。③正位“C”臂影像股骨颈导针应位于股骨颈中下1/3，股骨颈螺旋刀片应位于应力骨小梁处，侧位“C”臂影像螺旋刀片位于股骨颈中间。④正侧位“C”臂影像螺旋刀片顶点离股骨头下0.5~1cm，即尖顶距(tip-apex distance，TAD)其和<2.5cm。⑤选用的PFNA比股骨髓腔小1mm，尽量用手逐渐推入主钉，避免暴力，以免引起股骨外侧壁崩解或股骨干骨折。

与股骨近端空心锁定板的比较：老年患者骨质疏松，一般内固定系统容易松动脱落，致内固定失败。锁定板能使螺钉与钢板自行锁定，使内固定物成为整体，不容易松动退钉，较为适用于骨质疏松的患者。股骨近端空心锁定板其股骨颈螺钉为空心，可先行打入导针确定方向后再拧入螺钉，提高了股骨颈螺钉置入的准确率，缩短了手术时间，且股骨近端空心锁定板可通过切开复位或采用MIPPO技术固定股骨转子间骨折，能利用螺钉固定小转子，增加股骨内侧壁的稳定性。但股骨近端空心锁定板为偏心固定，力矩较长，不利于患者早期活动或负重，患者多为老年，骨质疏松较重，螺钉容易切割出股骨颈，引起髋内翻。不适用于反转子间骨折[5]。通过对比研究，PFNA与股骨近端空心锁定板在优良率上无明显差异，但在手术时间、出血量以及术后恢复等方面，PFNA优于锁定板。

PFNA的不足[6]：①闭合复位是通过软组织的合页作用复位股骨转子间骨折，难以达到解剖复位。②对于股骨大转子粉碎的病例，PFNA进钉点难以准确定位。③插入主钉可能引起股骨近端外侧壁爆裂性骨折，骨折块分离。④插入主钉过程需内收髋关节，可能引起髋内翻。⑤肥胖患者插入PFNA较为困难。

综上所述，闭合复位经皮PFNA治疗老年股骨转子间骨折是一种微创的治疗方法[7]，术中损伤小，术后恢复快，术后固定稳定，骨折愈合佳，患者容易耐受，减少了患者因骨折长期卧床带来的并发症，降低了致残致死率[8]。通过远期随访观察，PFNA适用于老年骨质疏松患者的股骨转子间骨折。

参考文献：

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