剖宫产瘢痕妊娠不同临床类型治疗结果的回顾性研究

陈高燕

【摘要】 目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠（CSP）不同临床类型的治疗结果。方法 回顾性分析50例CSP患者的临床资料。结果 50例患者均保留了生育功能。2例保守治疗的内生型CSP 患者， 治疗1周后绒毛及蜕膜样组织自阴道排出， 影像学和实验室检查显示病情解除。采用清宫术治疗时， 内生型CSP患者手术时间、术中出血量显著少于外生型CSP患者（P<0.05）。采用宫腔镜电切术治疗时， 内生型CSP患者手术时间、术中出血量、住院时间显著少于外生型CSP患者（P<0.05）。结论 对于保守治疗无效的患者， 内生型CSP可酌情考虑清宫术， 外生型CSP更多的可考虑腔镜切除术。从减少二次处理的角度来看， 阴式病灶切除术具有更大的临床优势， 但其适用范围还有待进一步探讨。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠；临床类型；治疗结果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.207

CSP是指胚胎、受精卵、孕囊在剖宫产后的切口瘢痕上着床， CSP在临床上相对较为少见， 是剖宫产的远期并发症， 其发生率约为0.45‰， 该病的治疗方式不当， 不仅可增加患者痛苦， 还可能导致子宫穿孔， 患者失去生育能力或危及生命[1]。因此作者拟对不同类型CSP的临床特点以及治疗方式进行回顾性分析， 以探讨相对合适的治疗方式。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年3月～2014年2月本院收治的50例CSP患者， 均为子宫下段横切口。CSP病情均经影像学和实验室检查确诊， 无滋养细胞疾病、子宫颈妊娠、不完全流产等其他妇产科疾病。血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度升高， 临床症状主要为妊娠相关症状以及阴道流血和腹痛。超声诊断瘢痕妊娠的标准为：妊娠囊不存在子宫腔内， 子宫颈管未探及妊娠囊， 膀胱与妊娠囊之间的子宫前壁出现连续性肌层中断或者缺失的情况， 直肠凹陷并不存在游离液体， 附件区不存在包块， 妊娠囊的滋养层存在明显环状血流信号。患者平均年龄（35.2±7.3）岁， 平均孕次（3.2±0.8）次， 平均人流次数（2.1±0.6）次， 阴道平均出血天数（18.1±4.2）d， 平均停经天数（46.7±8.1）d。

1. 2 方法 对不同类型CSP患者的治疗结果进行回顾性分析。本次50例CSP患者按照孕囊生长位置[2]， 分为内生型（23例， 绒毛植入肌层较浅， 孕囊向子宫颈管和子宫腔方向生长）和外生型（27例， 绒毛植入瘢痕较深， 孕囊在子宫肌层生长）。治疗方式：23例内生型CSP患者中， 保守治疗2例， 阴式病灶切除术4例， B 超引导下清宫术8例， 宫腔镜电切术9例。27例外生型CSP患者中， B超监测下清宫术7例， 其中1例因大量出血中转经腹病灶切除术， 行阴式病灶切除术5例， 宫腔镜电切术15例。若术后血β-HCG 无明显下降， 超声显示仍有瘢痕妊娠病灶， 则行二次处理[3]。

1. 3 观察指标 统计不同类型不同手术处理方式的相关指标， 如手术时间， 术中出血量和住院时间和二次处理率等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

50例患者均保留了生育功能。2例保守治疗的内生型CSP 患者， 治疗1周后绒毛及蜕膜样组织自阴道排出， 影像学和实验室检查显示病情解除。采用清宫术治疗时， 内生型CSP患者手术时间、术中出血量显著少于外生型CSP患者（P<0.05）；住院时间及二次处理率比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用宫腔镜电切术治疗时， 内生型CSP患者手术时间、术中出血量、住院时间显著少于外生型CSP患者（P<0.05）；二次处理率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

CSP患者的临床症状并不典型， 多数患者在早期伴有腹痛以及阴道流血的情况。CSP可以分为外生型CSP以及内生型CSP。外生型CSP的主要治疗方式为全子宫切除术、阴式病灶切除术、经腹病灶切除术以及宫腔镜电切术， 其中后四种方法可以保留患者的生育能力。而内生型CSP患者经宫腔镜电切术治疗的效果要优于阴式病灶切除术。

CSP的保守治疗虽然创伤小， 但适用范围非常狭窄， 而且也存在较大风险。本次2例保守治疗的患者均为内生型CSP， 孕囊植入瘢痕较浅且无活性， 超声显示妊娠囊无胎心胎芽， 且保守治疗β-HCG明显下降， 所以严密监测保守治疗病情得到解除。作者认为， 保守治疗仅适用于部分病情较轻的患者。手术治疗方法中， 较为常见的主要有清宫术、阴式病灶切除术和腔镜电切术（宫腔镜和腹腔镜）。经腹病灶切除术虽然适用范围宽， 但手术创伤大， 因此很少作为第一选择；子宫切除术可以彻底切除病灶， 但会丧失生育功能， 一般情况下不考虑。清宫术主要适用于瘢痕处肌层厚度没有明显变薄、胚囊种植子宫肌层不深的患者， 一般认为妊娠<7 周的患者可在超声检测下行清宫术。但有研究表明[4]， 该术式的风险相对较大， 容易导致大出血。本次采用清宫术的患者没有出现严重并发症， 从本次试验结果显示可知， 清宫术治疗内生型CSP效果要好于外生型CSP。腔镜电切术的适用范围较广， 保守治疗和清宫术治疗无效的患者大多可采用腔镜电切术治疗， 具有出血少、对机体损伤小、术后康复快的优点。同时， 腔镜电切术治疗内生型CSP效果要好于外生型CSP。

由于不同类型CSP的临床特点所决定外生型CSP的病情相对复杂， 所有手术处理也相对棘手。有资料显示[5]， 阴式病灶切除术的二次处理率要显著低于腔镜切除术和清宫术。

综上所述， 对于保守治疗无效的患者， 内生型CSP可酌情考虑清宫术， 外生型CSP更多的可考虑腔镜切除术。从减少二次处理的角度来看， 阴式病灶切除术具有更大的临床优势， 但其适用范围还有待进一步探讨。

参考文献

[1] 龙丽霞， 栾桦， 柳肃芬.剖宫产术后瘢痕处妊娠15例临床分析. 实用妇产科杂志， 2009， 25（4）：243-245.

[2] 杨小芸， 刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展.中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（2）：584-586.

[3] 姜春凤. CSP的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析. 中国医药指南， 2012， 10（30）：576-577.

[4] 计雪玲.不同临床类型CSP的治疗结果观察.临床合理用药， 2013， 6（9）：53-54.

[5] 毕建蕾， 杨清， 毕芳芳. CSP的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析.中国医科大学学报， 2012， 41（5）：465-468.

[收稿日期：2015-12-23]