侧柱稳定性对锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折术后疗效的影响

施耀华+张曦+伏治国

[摘要] 目的 探讨重建内侧柱稳定性对于锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折术后疗效的影响。方法 回顾性研究2012年11月—2016年1月以锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，根据术后X片所见骨折内侧柱的稳定性分为稳定组15例，不稳定组13例。结果 随访7～44个月（平均25.3个月），两组的年龄、性别、Neer分型、骨折愈合时间差异无统计学意义，稳定组肱骨头高度丢失（1.6±0.7）mm，内翻角（1.8±2.0）°，Constant评分（76.7±6.2）分，优良率92.9%；不稳定组肱骨头高度丢失（3.8±1.4）mm，内翻角（5.8±3.6）°，Constant评分（70.0±5.8）分，优良率69.2%。稳定组的术后肱骨头高度丢失、内翻角均比不稳定组低（P<0.05），Constant评分及优良率比不稳定组高（P<0.05）。结论 重建内侧柱稳定性可有效提高锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的术后疗效。

[关键词] 肱骨骨折；骨折固定术；内侧；治疗结果

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0077-03

肱骨近端由于骨松质多，普通螺钉把持力不够，而锁定接骨板具有角稳定优势，失效率较普通钢板螺钉明显降低，但临床上发现老年患者粉碎性肱骨近端骨折使用锁定接骨板固定后仍会出现肱骨头高度丢失、内翻畸形，继而影响疗效。目前认为有效支撑肱骨近端内侧柱具有重要意义。该研究回顾分析2012年11月—2016年1月以锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，探讨重建内侧柱稳定性与术后的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该研究者为：①肱骨近端骨折Neer分型三部分及四部分骨折；②年龄60周岁以上；③采用锁定接骨板内固定。排除标准：①病理性骨折；②严重多发伤患者。该研究方便选取随访人数为28例，受伤原因为摔伤19例，低能量交通伤9例。根据术后X片，将骨折内侧壁复位良好或尚好的、肱骨头内侧有2枚锁定螺钉支撑的病例定义为稳定组，内侧壁复位欠佳且内侧无支撑螺钉的归为不稳定组。稳定组15例，男4例，女11例，年龄61～86岁，平均70.7岁，Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折5例。不稳定组13例，男2例，女11例，年龄62～90岁，平均74.1岁，Neer分型：三部分骨折9例，四部分骨折4例。两组年龄、性别、Neer分型差异无统计学意义 （P>0.05）。该研究获得医院医学研究伦理委员会批准，手术前签署同意书。

1.2 临床治疗方法及观察指标

所有患者均在术前完成CT三维重建，确诊为Neer三部分或四部分骨折。采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，胸大肌三角肌间隙入路显露骨折断端。在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角，再以肌间沟作为解剖对位标志复位大小结节骨折块，克氏针临时固定，C臂机透视满意后，在肌间沟外侧10 mm、大结节顶点下方5 mm放置锁定接骨板固定。张力缝合肩袖于接骨板侧边孔上，关闭切口。术后3 d摄X片，1个月内缓慢被动活动肩关节，1个月后逐渐主动活动，3个月后加强肌力训练。定期随访以该研究末次随访或取出内固定为随访终末时间。回顾术后X片，随访两组的骨性愈合时间、末次随访时的肱骨头高度、内翻角、肩关节Constant评分以及并发症。具体方法为，将正位X片上沿肱骨干纵轴方向肱骨头最高点与接骨板顶点的垂直距离定义为肱骨头高度，肱骨头高度的丢失值=术后高度-末次随访高度。内翻角=术后颈干角-末次随访时颈干角。肩关节Constant评分以>80分为功能优，70～80分为良，<70分者为差。

1.3 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析所有数据，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用均数t检验；非正态分布的计量资料采用中位数±四分位数间距表示，用秩和检验比较。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究28例患者随访7～44个月（平均25.3个月），至末次随访时均骨性愈合，稳定组骨性愈合时间3～5个月，平均3.3个月，不稳定组骨性愈合时间3～6个月，平均3.9个月，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。稳定组肱骨头高度丢失（1.6±0.7）mm（0.5～3.0 mm），内翻角（1.8±2.0）°（0°～6.5°），Constant评分（76.7±6.2）分（65～90分），优3例，良11例，差1例，优良率92.9%。不稳定组肱骨头高度丢失（3.8±1.4）mm（1.0～6.0 mm），內翻角（5.8±3.6）°（0°～15°），Constant评分（70.0±5.8）分（65～85分），优1例，良8例，差4例，优良率69.2%。肱骨头高度丢失、内翻角、Constant评分组间差异有统计学意义（P<0.05）。

并发症方面，不稳定组有1例出现螺钉穿出肱骨头关节面，发生在术后6周，采取保守治疗，待骨性愈合后取出内固定。稳定组出现1例肱骨头坏死，发现于术后6个月，后取出内固定，改用人工肩关节置换治疗。

3 讨论

肱骨近端骨折属于临床常见骨折，因为骨松质多，普通接骨板的螺钉把持力不够，内固定失效率较高，而锁定接骨板由于有角稳定的优势，内固定失效率明显降低[1]。该研究各病例均获得骨性愈合，未出现螺钉拔出，应该与其角稳定有关。尽管如此，临床发现老年患者粉碎性肱骨近端骨折术后，仍会出现肱骨头高度丢失、内翻畸形，导致肩关节功能欠佳[2]。这可能是因为肱骨张力侧在外侧，虽有接骨板维持张力，却不能有效维持压应力，在骨质疏松又是粉碎性骨折的情况下，螺钉把持力下降、术中复位困难等客观原因造成骨折的内侧柱缺乏有效支撑，不能维持复位[3]。曾浪清等[4]研究130例肱骨近端骨折患者发现内侧骨皮质解剖复位组、多枚螺钉置入组、无支撑重建组的Constant评分平均分别为81.2、75.5、67.5分，内翻角为0.8°、1.4°、4.4°。向成浩等[5]发现内侧支撑组的平均肱骨头高度丢失（1.4 mm）明显低于无内侧支撑组（4.3 mm）。虽然该研究的对象因骨质疏松和粉碎程度而更易发生移位，但手术要点和随访结果与文献[6-8]类似，内侧获得良好复位和支撑的稳定组肱骨头高度丢失（平均1.6 mm）、内翻角（平均1.8°）均低于不稳定组（平均3.8 mm、5.8°），而稳定组的肩关节功能评分（平均76.7分）高于不稳定组（平均70.0分），优良率（92.9%）也高于不稳定组（69.2%），说明在老年粉碎性肱骨近端骨折行锁定接骨板内固定术中重建内侧柱的稳定性对疗效起着重要的作用。

该研究的经验是：①在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角，通过在二头肌键内侧触及断端来确认内侧皮质已良好复位。②若内侧皮质粉碎，以大、小结节骨折块皮质良好对位作为参照恢复内侧高度，必要时可以在内侧植骨，避免内翻畸形。③接骨板放置于大结节顶点下方5 mm，其高度不致肩峰撞击，且能以2枚螺钉自支撑螺钉孔钻入肱骨头内下方以支撑肱骨头。④钻螺钉时宜慢转速钻入，当钻头感较大阻力时即可，此时钻头达软骨下骨，避免穿透关节面损伤关节软骨。

该研究的不足之处：①样本量偏小，个体差异如骨密度、功能锻炼依从性可能会使结果产生偏移。②为回顾性研究，需要进一步的大样本、随机对照研究。

总的来说，该研究认为，锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折时，重建内侧柱稳定性可有效减少肱骨头高度丢失、避免严重内翻，进而提高肩关节功能，提高术后疗效，对临床工作具有重要意义。

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（收稿日期：2016-09-06）