早期腹腔异位妊娠保守治疗成功经验及文献复习

杨岑，彭澎，于昕，刘玉婷，郎景和，史宏晖

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730）

腹腔妊娠发生率极低，可危及孕妇生命。早期诊断关系着患者的预后。本文报道1 例患者停经9周明确诊断为腹腔妊娠，伴有胎心搏动，使用甲氨蝶呤（MTX）肌内注射后69dβ-HCG 降至正常，治疗后10月余正常妊娠，并结合文献对腹腔异位妊娠的诊断和治疗进行探讨。

病例资料

患者，女，29岁，孕1产0。因停经9＋4周，阴道出血伴腹痛10d，B 超提示腹腔妊娠1d后于2014年3月10日于我院门诊入院。患者平素月经规律，停经33d自测尿妊娠试验阳性。停经8＋1周起无明显诱因出现少量阴道出血，色深红色，淋漓不尽。停经8＋4周测β-HCG 33 420U／L。停经8＋6周无明显诱因出现脐周痉挛样疼痛并向左上腹及下腹放射，持续1h后自行缓解。β-HCG 水平持续升高，停经9＋1周测β-HCG 44 340U／L。停经9＋4周经腹部B超显示：子宫内膜厚度1.4cm，宫腔及双侧附件未见明确囊实性包块，盆腔未见液性游离暗区，左侧腹部平脐处可见孕囊样回声，大小2.3cm×1.8cm×1.9cm，内可见胎芽，长度2cm，可见胎心搏动（图1）。入院体格检查：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查见阴道内少量暗红色血液流出，子宫前位、正常大小、质软、活动可、无压痛，双侧附件区未触及包块，无压痛。患者身高160cm，体重51kg。实验室检查：血红蛋白126g／L，肝肾功能正常。停经9＋5周核磁共振（MRI）提示：平脐水平左侧腹腔内可见似妊娠囊组织2.9cm×2.6cm（图2），β-HCG水平72 448 U／L，孕酮水平76.08nmol／L。腹腔妊娠诊断明确，在充分急诊手术准备下，尝试予MTX（0.1g／支，江苏恒瑞）80mg肌注。首次肌注MTX 后第6天（D6），左侧下腹部绞痛1次，其他生命体征平稳，B 超检查示胎心搏动消失，查血β-HCG 水 平70 788 U／L。D8 查 血β-HCG 水 平73 191U／L，第2次注射MTX 80mg；D21β-HCG水平23 924 U／L，第3 次肌注MTX 80 mg；D69 β-HCG水平下降至3.2U／L，之后β-HCG 水平稳定（图3），肝肾功能正常，无明显腹腔内出血表现。治疗半年后复查MRI及B 超提示妊娠残留物体积明显减小（图4），治疗后10月余患者正常妊娠。

图3 MTX 治疗过程中β-HCG 下降曲线

图4 MTX 治疗半年后复查MRI提示病灶明显减少

图1 停经9＋4周B超提示腹腔妊娠囊

图2 MRI示平脐水平左侧腹腔内可见妊娠囊组织（2.9cm×2.6cm）

讨 论

腹腔妊娠是指妊娠囊位于输卵管、卵巢以及阔韧带以外的腹腔内的一种异位妊娠，临床罕见，发生率约为10.9／10万，占异位妊娠的9.2‰［1］。Studdiford等［2］于1944年提出了腹腔妊娠的诊断标准：（1）输卵管、卵巢无异常；（2）不存在子宫腹膜瘘；（3）妊娠组织存在于腹腔内。约1／4的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙（最常见于子宫直肠窝），亦可发生于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面［3］。

腹腔妊娠的典型临床表现与输卵管妊娠相似，都表现为下腹痛、停经及阴道流血［4-6］。当妊娠囊种植于胃肠道系膜表面时，可出现胃肠刺激及梗阻表现，也可有早饱、恶心、呕吐、腹泻、直肠出血及便秘等症状［7］。孕周小时体检一般无阳性发现，孕周较大时腹壁可触及包块及胎儿肢体，且胎儿与子宫分离［4-6］。

腹腔妊娠虽然临床少见，但其死亡率约为输卵管妊娠的8倍［8］，最常见的死亡原因为腹腔内出血及胎儿腹腔内死亡后引起感染。早期诊断及治疗可显著改善患者预后。但是腹腔妊娠的诊断相对困难，临床上往往是因腹腔内出血探查偶然发现。腹腔妊娠的诊断主要依赖于超声检查，经验不同的超声医师诊断腹腔妊娠的敏感度为50%～90%不等［8-10］，孕周越小则检查阳性率越低，且其早期诊断与妊娠部位相关，盆腔异位妊娠囊相对易于发现，但也容易与普通异位妊娠混淆。本例患者妊娠囊位于脐旁，超声检查极易漏诊，而盆腔多次检查亦无妊娠囊及肿物发现，考虑特殊部位异位妊娠的可能，遂扩大检查范围至整个腹部后发现孕囊。与超声检查比较，MRI对盆腹腔的检查更加全面，更易于发现异位妊娠囊，两种辅助检查手段相结合，能提高腹腔妊娠的术前诊断率。腹腔镜检查是腹腔妊娠诊断的金标准，尤其对于怀疑腹腔内出血导致生命体征不稳定的患者。

Aaron等［3］综述了自1965年至2009年8月之间报道的早期腹腔妊娠225例，其中87.8%的患者接受手术治疗，其主要原因是大部分的腹腔妊娠在术中确诊。但手术治疗术中出血量多，不同部位腹腔妊娠的术中平均出血量为1 450ml，25%的患者接受了输血。腹腔妊娠与普通异位妊娠相比，手术难度更大、出血更多、妊娠物附着部位脏器损伤更常见。

随着诊断技术的提高，早期腹腔妊娠的非手术诊断率升高，使保守治疗成为可能。Aaron等［3］报道腹腔妊娠的保守治疗成功率约50%。与输卵管妊娠相同，常用的保守治疗方法为MTX 肌肉内注射、MTX 局部用药、氯化钾胎心内注射或以上方法联合。血清β-HCG 水平可以反映滋养层细胞活性，因此往往用于预测输卵管妊娠MTX 保守治疗的成功性［11］。许多研究表明在输卵管妊娠的治疗中，β-HCG 大于2 000U／L，妊娠囊直径大于3.4cm 时，妊娠囊破裂风险增加，患者接受手术治疗的概率增加［12-13］。然 而，Shippey 等［14］曾 用 胎 囊 内MTX 联合胎心内氯化钾注射并多次反复肌肉内MTX 注射保守治疗肝右叶腹腔妊娠，该例患者治疗前β-HCG 89 927U／L，治疗后70d余β-HCG 降至正常，1年后复查肝脏MRI未提示异常；Crespo等［15］曾用单次胎囊内MTX 注射及单次MTX 肌肉内注射成功保守治疗子宫直肠窝腹腔妊娠，患者治疗前β-HCG 28 810U／L，治疗周期后β-HCG 降至正常。这些个案的报道提示，血清β-HCG 水平不能很好地预测腹腔妊娠保守治疗的有效性，保守治疗的成功性可能与妊娠囊附着部位有关，以上两例保守治疗成功可能与肝脏及直肠窝处适宜行MTX 局部治疗相关。因腹腔妊娠相对少见，目前尚无预测保守治疗成功与否的金指标。在治疗过程中，应严密监测患者的生命体征、血红蛋白水平及β-HCG 水平的下降情况，及时调整治疗方案，必要时行急诊手术。

本例患者MRI检查提示妊娠囊位于左侧腹部平脐，考虑妊娠囊种植降结肠表面或系膜，有胎心搏动，β-HCG 水平进行性升高，提示妊娠囊血运充分，因此手术导致大出血及损伤邻近脏器的风险较大，尝试保守治疗，待胚胎死亡、β-HCG 水平下降、胚胎着床部位血运减少后再视需要决定是否进行手术，同时做好胎盘部位滋养层细胞坏死导致内出血的手术准备。考虑妊娠囊种植于肠管表面，行胎心内注射氯化钾或胎囊内MTX 介入治疗难度大，因此尝试行MTX肌肉内注射。首次MTX 肌肉注射后，胚胎死亡，但β-HCG 轻度上升，考虑为滋养层细胞坏死使β-HCG 释放至血液循环中。患者有持续性腹痛，但生命体征平稳，推测与滋养层细胞坏死出血、局部血肿刺激肠管及腹膜有关，未予手术，但予以严密观察。再次MTX 注射治疗后，β-HCG 下 降 迅 速。第3 次MTX 注 射 后，β-HCG 进行性下降至正常，半年后复查MRI示病灶明显减小，妊娠残留物直径约1cm。患者治疗后10月余正常妊娠。

在本例患者的治疗过程中，严密观察有无腹痛及生命体征改变，并分析其原因，通过监测血β-HCG 水平动态变化，严密监视异位妊娠囊破裂导致腹腔内大出血的可能性。B超提示胎心消失提示胚胎死亡，β-HCG 水平进行性下降提示滋养层细胞坏死，治疗有效。

综上所述，B 超医师对于β-HCG（＋），宫腔及双侧附件区均未见明显孕囊的情况，应加大检查范围，以便早期诊断特殊部位的异位妊娠，早期干预，避免急诊手术。由于腹腔妊娠发病率低，尚无预测保守治疗成功与否的金指标，在患者生命体征平稳、具备急诊手术的条件下，可尝试保守治疗，根据患者的病情变化及时调整治疗方案。根据妊娠囊附着部位的不同，选择不同的保守治疗方案。本例患者治疗前β-HCG 水平72 448 U／L，为文献报道的单用MTX 肌肉注射治疗异位妊娠成功的最高水平。患者在首次MTX 治疗后出现腹痛，β-HCG 水平下降缓慢，处于平台期，考虑滋养层细胞坏死物刺激肠管可能性大，严密监测患者生命体征平稳，继续尝试MTX 治疗。若患者有生育要求，β-HCG 降至正常范围内可尝试受孕，不必等待至病灶完全消失。本例患者β-HCG 水平降至正常后10月余正常妊娠。

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