卵泡未破裂黄素化周期行冻融胚胎移植的结局分析

姚秋萍，王丽萍，方春霞，张红霞，江楠，常永富

（浙江省嘉兴市妇幼保健院生殖医学中心，嘉兴 314000）

近年来，随着冻融胚胎移植（FET）技术的发展，促排卵周期中剩余的可用胚胎，以及为了避免卵巢过度刺激综合征发生实施全胚冷冻的胚胎得以冷冻保存并用于再次解冻移植，增加了促排卵周期的累计妊娠率。FET 常用的内膜准备方案有自然周期方案和人工周期方案。月经规律、排卵正常的患者常采用自然周期方案进行FET 内膜准备。但有文献报道月经规律的女性中约11.2%发生卵泡未破裂黄素化（LUF）［1］。LUF 是指卵泡生长到一定时期不排卵，出现卵泡膜细胞和颗粒细胞发生黄素化的现象。LUF患者黄体期雌激素和孕酮（P）水平显著降低［2］。拟行FET 的患者出现LUF是否取消移植，观点不一。本文回顾性分析69个LUF 周期和同期578个正常自然排卵周期的临床资料，比较两组FET 临床结局有无差异，探讨LUF对FET 结局的影响。

资料和方法

一、研究对象

选择2010年1月至2014年4月在我院生殖医学中心采用自然周期准备子宫内膜的647个FET周期，其中LUF周期69个（LUF 组），同期正常自然排卵周期578个（对照组）。纳入标准：因输卵管因素、子宫内膜异位症、男性因素及其他因素导致不育，月经周期正常（25～35d），年龄＜40岁的患者。排除子宫内膜息肉、排卵日子宫内膜厚度＜7.5mm者。所有患者均未应用人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵，为了保证对照研究的可比性，两组患者移植日开始给予相同的黄体支持，黄体酮注射液（广州白云山明兴制药）20mg肌肉注射，1次／d，加地屈孕酮片（雅培，荷兰）10mg口服，2次／d。

二、研究方法

1.卵泡监测及胚胎移植：月经第10 天开始B超监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度。当优势卵泡直径≥14mm 时，每日上午B超监测排卵，并于9～10点取空腹静脉血检测血清雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、P水平，以预测排卵时间。排卵后或出现LUF后继续监测血清P水平，P≥10nmol／L的第1天（称P上升日）决定胚胎移植日期（又称胚胎移植决定日）。因前一次取卵周期冷冻的胚胎有第2天（D2）和D3胚胎，因此P上升日后的第1 天移植D2卵裂期胚胎；P上升日后的第2天移植D3卵裂期胚胎（D2和D3胚胎比例详见后文）。

2.LUF 诊断标准：B 超监测见正常卵泡发育，卵泡发展到直径20mm 左右仍不破裂而出现：（1）优势卵泡体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增强，2～4d后卵泡内出现大量光点；（2）卵泡体积迅速增大至30～50 mm 或更大，内部有网状强回声，甚至呈囊实性，血清P＞9.5nmol／L［3］。

3.胚胎冻融方法及评价标准：采用玻璃化快速冷冻法或程序慢速冷冻法，冷冻方案及冷冻试剂的选择、冷冻过程均按本中心常规进行。按照之前的文献标准［4］结合本中心实际情况，复苏后的胚胎分级标准为：Ⅰ级，卵裂球大小均匀，形状规则，透亮，碎片＜5%；Ⅱ级，卵裂球稍不均匀或形状稍不规则，有或无胞浆颗粒现象，碎片＜20%；Ⅲ级，卵裂球明显不均匀或形状明显不规则，胞浆有颗粒现象，碎片在20%～50%之间；Ⅳ级，卵裂球严重不均匀或形状严重不规则，胞浆有颗粒现象，碎片＞50%。第2天细胞数≥4个，第3天细胞数≥6个，形态评级为Ⅰ级或Ⅱ级的胚胎，视为优质胚胎［5］。

4.评价指标：观察两组患者移植日子宫内膜厚度、移植决定日P水平及上升值、胚胎种植率、临床妊娠率及流产率等。移植后28～30d行B 超检查提示宫腔内孕囊及胎心搏动者为临床妊娠；孕28周前妊娠终止者为流产，早期流产物中需见绒毛组织。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的基本情况及前一次促排卵周期资料比较

两组患者年龄、不育年限、不育原因（输卵管因素、子宫内膜异位症、男性因素及其他因素所占比例及原发性不育患者比例）比较，无显著性差异（P＞0.05）；前一促排卵周期所用促排卵方案、卵胞浆内单精子注射（ICSI）比例、Gn天数、Gn总量、基础卵泡刺激素（FSH）、获卵数、2PN 受精率、可用胚胎数（前一周期新鲜胚胎移植数＋冷冻胚胎数）、胚胎冻存方法等比较，亦无显著性差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、两组患者ET 情况、妊娠结局比较

两组患者移植日子宫内膜厚度、优质胚胎数、平均移植胚胎数、移植D2／D3胚胎周期数比较，无显著性差异（P＞0.05）。LUF 组移植决定日P 水平［（13.99±4.26）nmol／L］显著低于对照组［（15.15±4.20）nmol／L］，且LUF 组移植决定日P 水平与前1日的差值即P 上升值［（6.07±2.71）nmol／L］也显著低于对照组［（8.57±2.71）nmol／L］（P ＜0.05）。LUF 组胚胎种植率、临床妊娠率分别为11.56%和18.84%，显著低于对照组的22.85%和35.99%（P＜0.05）。两组的流产率及持续妊娠率比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

表1 两组患者基本情况及前一次促排卵周期资料比较［（±s），n（%）］

表1 两组患者基本情况及前一次促排卵周期资料比较［（±s），n（%）］

组 别 周期数 年龄（岁） 不育年限（年）采用长方案 采用短方案 其他方案LUF组 69 29.65±3.96 3.87±3.35 42（60.87） 26（37.68） 1（1.45）对照组 578 29.65±3.86 3.72±2.80 387（66.96） 183（31.66） 8（1.38）组 别 周期数 采用ICSI Gn天数（d） Gn总量（U） 基础FSH（U／L） 获卵数（枚）LUF组 69 18（26.09） 9.65±1.56 1 948.9±723.7 5.71±1.66 16.93±9.2 4对照组 578 191（33.04） 9.52±1.61 2 026.5±822.0 5.45±1.31 15.92±6.82组 别 周期数 2PN 受精率 可用胚胎数（枚）程序化冷冻 玻璃化冷冻LUF组 69 714／1 111（64.27） 8.74±4.15 44（63.8） 25（36.2）对照组 578 5 704／8 717（65.44） 8.22±3.76 374（64.7） 204（35.3）

表2 两组患者ET 情况及临床结局比较［（±s），n（%）］

表2 两组患者ET 情况及临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别 周期数 移植决定日P（nmol／L）P上升值（nmol／L）移植日子宫内膜厚度（mm）优质胚胎数（枚）平均移植胚胎数（枚）LUF组 69 13.99±4.26＊ 6.07±2.71＊9.77±1.78 1.32±0.67 2.13±0.48对照组 578 15.15±4.20 8.57±2.71 10.28±4.25 1.36±0.76 2.06±0.41组别 周期数 移植D3胚胎周期数胚胎种植率妊娠率 流产率 持续临床妊娠率LUF组 69 64（92.75） 18／147（11.56）＊ 13／69（18.84）＊ 2／13（15.38） 11／13（84.62）对照组 578 526（91.00） 271／1 186（22.85） 208／578（35.99） 24／208（11.54） 184／208（88.46）

讨 论

FET 治疗结局受多种因素影响，包括胚胎质量、胚胎种植与子宫内膜发育的同步性及子宫内膜容受性等。FET 周期内膜准备常用方案有自然周期、激素替代周期和促排卵周期，有文献报道各种不同方案之间，临床妊娠率、活产率比较并无显著性差异［6］。因自然周期符合胚胎着床的生理要求，且简便、经济，因此对于拟行FET、排卵正常的患者多选择自然周期进行内膜准备。然而，自然周期中，发生LUF者并不少见。LUF 发生的内分泌机制可能与LH 峰水平不足或LH 上升缓慢有关，继而导致排卵异常、颗粒细胞上LH 受体表达异常、卵泡液中前列腺素减少等有关［7］。发生LUF 的患者往往黄体期短，表现为黄体功能不足，孕激素水平低［8］。正常月经周期中，排卵后P 水平迅速增加，于LH 峰后8d左右达到高峰，黄体期P使子宫内膜上皮向分泌期转化，调节许多着床相关基因在着床期的子宫内膜表达，子宫腔上皮出现大量胞饮突，诱导子宫内膜容受性增强、着床窗开放［9］。着床窗的特定期间，子宫内膜在雌、孕激素作用下发生一系列与胚胎发育同步的、有利于胚胎着床的形态结构变化，对胚胎具有容受性，使胚胎顺利着床。适当浓度的P 水平对胚胎着床至关重要。如孕激素水平过低、黄体功能不足、内膜发育滞后等均会影响胚胎着床和妊娠维持，导致流产甚至不孕。

发生LUF的患者因其P 水平低、黄体功能不全，理论上可能对FET 临床结局不利，临床上对于发生LUF的患者是否需要取消FET 仍然存在争议。Xu等［10］的研究报道，LUF 组种植窗口期（LH峰后第7～11天）血清P水平显著低于正常排卵组，子宫内膜的雌激素受体和孕激素受体表达升高，整合素ανβ3表达降低，影响子宫内膜的分泌功能、蜕膜化及基质降解，导致子宫内膜容受性降低，从而影响胚胎着床。故有些生殖中心在自然周期拟行FET时对发生LUF 的患者，取消移植［11-12］。而Wang等［3］对144例LUF患者的FET 周期进行研究，与同期866例正常排卵患者相比，两组的胚胎种植率、临床妊娠率等临床结局比较并无统计学差异，认为LUF周期并不影响临床结局；该研究中，所有患者接受相同的黄体支持，自FET 日开始，每日给予黄体酮20mg。此后他们在2010年的另一项研究［13］中，对LUF 周期比排卵周期提前1d开始并加强了黄体支持，使得移植日P 水平高于排卵组（无统计学意义），同样获得相似的妊娠率。余兰等［14］的研究显示LUF 患者在明确的LH 峰监测下，于尿LH 峰下降日给予黄体酮进行黄体支持，2～3d后行FET，其临床妊娠率与自然排卵周期相似。

有文献报道自然周期FET 是否使用黄体支持，临床妊娠率并无显著性差异［15］。同样，Eftekhar等［16］研究认为黄体支持对自然周期FET 临床妊娠率无影响。亦有研究表明对于子宫内膜正常患者，黄体期仅需少量的雌激素和孕激素即可满足生殖需要［17］。基于上述关于自然周期黄体支持的报道及Wang等［3］研究的结果，本研究对LUF组与对照组自移植日采用相同的黄体支持，使两组的临床结局更具可比性，以探讨P 低于正常排卵组的LUF 患者FET 妊娠率是否降低。本研究中，两组患者年龄、不育年限，以及前一次取卵周期的相关临床资料比较均无统计学差异，均未采用HCG 诱发排卵，FET 周期中内膜厚度及移植的优质胚胎数亦无显著性差异。通过B超监测排卵和血清P水平检测，以排卵后或出现LUF 后P≥10nmol／L 的第1 天决定胚胎移植日，P上升日后第1天移植D2卵裂期胚胎，P上升日后第2天移植D3卵裂期胚胎。对于LUF组，根据LUF 定义，以P 上升日决定FET 日比监测LH 峰更合理。最近，Dong等［18］研究显示以监测P上升结合B超检查，相比单纯B超监测排卵日来确定自然周期FET 日，前者有更高的临床妊娠率，说明P测定对决定FET 时机有显著的临床意义。LUF 组移植决定日P 水平为（13.99±4.26）nmol／L，比 前1 日P 上 升 幅 度 为（6.07±2.71）nmol／L，显著低于对照组，表明P分泌不足，且上升幅度不够。低水平的P不利于胚胎着床，因而胚胎着床率和临床妊娠率低。有研究表明FET 后妊娠组移植日P水平高于未孕组，移植后4d未妊娠组和妊娠结局不良组P水平低于宫内活胎组，移植日P 水平对FET 子宫内膜容受性有一定预测价值［19］。黄晓卉等［20］比较自然周期FET 妊娠组与未妊娠组，发现妊娠组的移植第4日血清P水平与移植日的差值显著高于未孕组，认为体内有一定上升水平的P是胚胎着床的必需条件。本研究LUF 组胚胎种植率和妊娠率分别为11.56%、18.84%，显著低于对照组的22.85%、35.99%，与上述研究一致，LUF组血清P 水平低，使FET 妊娠率降低，因此建议LUF周期取消FET。

综上所述，LUF周期P水平低，上升幅度低，导致FET 胚胎种植率和妊娠率降低。拟自然周期行FET 的患者，如出现LUF，建议取消周期。是否可通过加强黄体支持来提高LUF 患者的妊娠率，尚需进一步的研究探讨。

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