超声诊断小肠溃疡性病变1例

李　亮，王光霞，周振理

超声诊断小肠溃疡性病变1例

李亮1,2，王光霞2，周振理2

超声；小肠溃疡；小肠出血

1　临床资料

患者，男，50岁，因间断便血11 h入院。患者入院前11 h无明显诱因出现便血，色暗红，量约400 mL，无腹胀，无恶心、呕吐。5 h后再次出现便血，色暗红，量约400 mL，遂以“消化道出血”收治入院。超声检查：脐左侧小肠肠壁增厚，最大厚径约1.21 cm，呈低回声，壁层结构欠清晰，相应内腔缩窄约0.42 cm，增厚范围约7 cm（图1）。同时对增厚肠壁行超声造影检查：始增时间（RT，Rise Time）：15 s，达峰时间（TP，Time to Peak）：26 s，动脉期黏膜层呈快速不均匀高增强，局部黏膜层呈斑块样增强，部分深入肌间，部分肌层呈缓慢不均匀树叶样等增强，大部分为无增强；静脉期及延迟期消退缓慢呈低至无增强（图2）。二维超声及超声造影诊断：脐左侧小肠肠壁增厚，超声造影考虑炎性病变（考虑伴黏膜溃疡形成）。结肠镜示：消化道出血，结肠多发憩室。CT诊断：左上腹小肠肠壁增厚。术中所见：探查全部小肠约450 cm，未见浆膜层有明显病变小肠，仅可见末段回肠内黑色肠内容物，考虑血性物质，遂于台上应用结肠镜探查全小肠内腔，距回盲部约150 cm处标记后，垂直于小肠长轴打开小肠，将结肠镜置入肠腔内，探查小肠黏膜面，先将结肠镜置入小肠远端至升结肠，退镜观察，小肠黏膜光滑，末段回肠内可见血性样粘液块，未见活动性出血，再将结肠镜置入小肠近端，进镜约50 cm处，可见黏膜溃疡（图3），表面新鲜血性液，在浆膜层标记，退镜。台上考虑小肠溃疡伴出血，决定行部分小肠切除术。病理示：切除肠管一段，长约8 cm，肠管距一侧切端约2 cm处见黏膜不完整，大小约0.8×0.3 cm，镜下示肠黏膜呈慢性炎症，黏膜下血管扩张、淤血，局部破裂（图4）。

图1　二维超声示增厚的小肠肠壁

图2　超声造影示黏膜层的局部小溃疡呈斑块样增强，部分深入肌间

图3　箭头示小肠黏膜溃疡部位

2　讨论

消化道出血为临床常见病，临床表现以腹痛、腹泻最常见。腹痛以脐周为主，多数位置不固定。其次为便血，以脓血便、果酱便或暗红色血便为主[1]。出血部位大多为十二指肠降段以上或结肠病变，通过电子胃镜或电子结肠镜等检查诊断；而小肠出血较少见，仅占胃肠道出血的3%～5%，是隐性消化道出血的主要原因，无特异性临床表现。由于小肠具有长度长，活动度大，常规检查阳性率低，故小肠出血的确诊颇为困难。不少病例因多种方法检查无阳性发现，致多年出血反复发作无法确诊，部分病例因大出血危及生命而需急诊剖腹探查[2]。

小肠出血的病因，从年龄分析，初次发病大于40岁者，以肿瘤可能性大；从病程上分析，病程越长，良性病变较大，常常内科保守治疗有效；出血量大者，以血管瘤或憩室可能性较大[3]。国外报道小肠出血的病因以血管畸形多见(70%～80%)，小肠肿瘤仅占5%～10%[4]。 国内报道以肿瘤最为多见。各病因所占比例依次为肿瘤44.5%，憩室18.8%，炎性病变15.5%，血管畸形15.2%[5]。

现有的小肠出血检查手段较多但各有缺点，例如小肠气钡造影检查可以发现大部分病变，并可以显示清晰的黏膜结构，被作为小肠出血性疾病的首选检查，经济，并发症少，但不能获得病理学诊断。选择性肠系膜上动脉血管造影是怀疑血管畸形引起小肠出血的最佳检查手段，定位能力优越，兼具治疗作用，但仅限于活动性出血(出血量＞0.5 mL/min)[6]。放射性核素(99mTcO4)扫描能够发现急性期的出血灶，常作为行血管造影前的预备检查，是急性出血早期(2 h内)最敏感的检查手段。核素扫描虽为无创检查，但只能对出血部位大致定位，无法区分病因。近年来，由于双气囊小肠镜及胶囊内镜的问世，小肠出血的诊断有了长足的进展，但小肠镜检查时间长，病人较痛苦，且可引起小肠继发性出血、穿孔等并发症，在对于非进行性小肠出血的诊断中，其准确性并不能令人满意[7]。胶囊内镜是针对小肠疾病的一项较新的检查方法，其无创非侵入性的特点尤其适用于合并有严重心、脑、肾等多脏器疾病的患者及难以承受有创性检查的老年患者。但胶囊内镜不能取活检，且价格昂贵，不能作为一般常规检查项目[8]。此外，超声、CT对肿瘤引起小肠出血的病例有一定诊断意义，尤其超声无创、经济、简便易行，对实质性占位病变的诊断率高，可列为首选过筛手段。但对小肠海绵状血管瘤或美克尔憩室等体积较小的病变引的起小肠出血，CT扫描的诊断价值就显得相对局限[9]。

本例小肠出血是因长期的慢性炎症，导致小肠黏膜溃疡，最终破裂出血。本例我院超声及时发现了小肠壁的炎性增厚，并进一步进行超声造影检查确定了小肠出血的病因，准确定位了小肠黏膜溃疡的位置，使患者得到了及时的手术治疗。该患者活动性小肠出血已持续11 h，便血约800 mL，如若没有得到及时的诊断，极有可能发生失血性休克，甚至危及生命。因此，我们认为：超声检查不仅可以判断小肠出血，并可发现小肠出血的病因及部位，可对临床治疗起到很好的指导作用。加之超声检查具有无创伤、检查时间短、价廉、无放射线辐射、可任意断面反复扫查，较CT、小肠镜、核素扫描等具有明显的优势，可作为小肠出血首选的常规的检查方法。

[1]陈建华.上消化道出血内镜检查537例结果分析[J].当代医学，2011,17(25)：97-98．

[2]Cho JH Kim HM，Lee S，et al.A pilot study of single-use endosco⁃py in screening acute gastrointestinal bleeding[J].World J Gastro⁃enterol，2013，19(1):103-107.

[3]Dye CE，Gaffney RR，Dykes TM.Endoscopie and radiographic eval⁃uation of the small bowel in 2012[J].AM J Med，2012，125:1228. e1-1228.e12.

[4]Raju GS,Gerson L,Das A,et al.American G astroenterological Association(AGA)Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterology，2007，133（5）：1694-1696.

[5]王廷，王岭，凌瑞．常见小肠出血的病因分析及诊治体会.中国实用外科学，2009，29(6)：502-503．

[6]李涛.数字减影血管造影在下消化道出血的应用[J].当代医学，2010，16(20)：113-114.

[7]李俊达，徐平如，王晓玲，等.双气囊小肠镜的临床应用及评价[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(9)：810-812．

[8]Tanaka S，Mitsui K，Yamada Y，et a1．Diagnostic yield of dou⁃ble-balloon endoscopy in patients with obscure GI bleeding.Gastro⁃intest Endosc，2008，68(4)：683-691.

[9]耿全利，傅卫，修典荣，等.小肠出血病因临床诊断及治疗[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：520-525.

（收稿：2015-06-10修回：2015-07-12）

（责任编辑齐清会）

R445.1；R574.1

B

1007-6948(2015)04-0417-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.028

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院（天津 300100）