自动痔疮套扎术分层套扎注射法治疗直肠前突48例

李帅军，杨宗亮，胡响当，罗　敏

自动痔疮套扎术分层套扎注射法治疗直肠前突48例

李帅军，杨宗亮，胡响当，罗敏

目的：探讨自动痔疮套扎术（RPH）分层套扎注射法治疗直肠前突的疗效。方法：直肠前突女性患者96例，随机分为RPH组、经直肠闭式修补法组（Block组），分别予以RPH分层套扎注射法及Block术治疗，观察术后疼痛，术前及术后3个月Longo ODS评分积分，手术时间、住院时间等。结果：RPH组术后3 d疼痛积分（2.33±0.60）、5 d疼痛积分（1.75±0.67）分别较Block术组3 d疼痛积分（2.73±0.68）、5 d疼痛积分（2.19±0.49）低；术后3个月Longo ODS评分积分RPH组（3.04±1.22）较Block组（2.19±0.49）低；手术时间RPH组（18.17±2.23）min较Block组（39.77±3.33）min短；住院时间RPH组（9±1）d较Block组（15±1）d短；均P＜0.05。结论：RPH分层套扎注射法治疗直肠前突，简单安全，疗效肯定。

自动痔疮套扎术；套扎注射法；直肠前突

直肠前突(rectocele，RC）在顽固性便秘排便障碍患者中，占30.6%～62%[1]，中老年妇女发生率约占25%以上[2]，2012年5月—2014年6月我科采用自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）分层套扎注射法治疗女性直肠前突，取得了良好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全组共96例，均符合相关诊断标准[3]，根据住院号依次编号，使用随机数字表法分入RPH组、经直肠闭式修补法（Block组），各48例。RPH组年龄44～65岁，平均（53±6）岁，病程2～20年，平均（7±3）年，其中中度（前突深度1.6～3.0 cm）18例，重度（前突深度3.1 cm以上）30例。Block组年龄43～68岁，平均（54±6）岁，病程在2～18年之间，平均（8±3）年，中度20例，重度28例。症状按Longo出口梗阻型便秘(ODS)评分标准表[4]进行评分。两组基本资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除合并有结肠慢传输型便秘、会阴下降、耻骨直肠肌综合征以及其他疾病引起者，合并心、脑、肾等重要脏器及血液系统疾病者，合并有精神疾病者。

1.2手术方法RPH组：术前清洁灌肠，蛛网膜下腔阻滞麻醉，侧卧位。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到-0.08～-0.1 mpa时，转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织。套扎层面的选择为最高层面选择直肠前突最高处，最高层面下移，位于前突两侧边缘为第二层面。第二层面下移，位于前突两侧边缘为第三层面（层面较少时无此层面）。第四层面位于齿状线前突下缘但距齿状线约1 cm处。每个层面套扎后，于套扎组织中心处注射消痔灵利多卡因1∶1混合液0.5～1 mL，直至饱满状态。检查直肠前壁紧张度，薄弱处无凹陷，九华膏纱条塞入。Block组：完善术前准备[5]。用手指扩张肛门至4～6指，将直肠拉钩伸入，暴露直肠前壁。根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹薄弱处直肠黏膜层，2/0肠线自下而上连续缝合黏膜、黏膜下层及部分肌层，直至耻骨联合。缝合时下宽上窄，同时术中左手手指伸入阴道内作引导，以免缝针穿透阴道黏膜。检查直肠前壁紧张度，薄弱处无凹陷，九华膏纱条塞入。

1.3临床观察指标分别于术后1、3、5 d记录患者术后肛门疼痛情况。无疼痛1分；轻度疼痛无需药物治疗记2分；中度疼痛需口服药物或肛门局部用药治疗3分；重度疼痛需肌注药物治疗4分[6]。症状评分应用Longo ODS评分表[4]，根据治疗前、术后3个月的排便次数、排便费力程度、每次排便时间、排便不尽感、肛门会阴区是否有疼痛不适、每周活动受限情况、是否需要泻剂及灌肠等协助排便、手助排便等情况进行评估。观察每例患者手术时间、住院时间及术后尿潴留、术后大出血等并发症。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布及方差齐性者用方差检验，不符合者采用秩和检验；计数资料采用四格表的χ2检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1术后疼痛术后1 d疼痛评分最高，两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d与术后1 d相比均降低，术后5 d评分与术后3 d相比亦降低。术后3 d及术后5 d疼痛疼痛评分RPH组较Block组低（P＜0.05）。见表1。

表1　两组术后疼痛评分比较（±s）

表1　两组术后疼痛评分比较（±s）

n RPH组Block组P值48 48术后1 d疼痛评分3.06±0.76 3.25±0.64 0.26术后3 d疼痛评分2.33±0.60 2.73±0.68 0.008术后5 d疼痛评分1.75±0.67 2.19±0.49 0.001

2.2Longo ODS评分术后3个月随访，根据排便次数、排便费力程度、排便时间等指标评分，RPH组评分较Block组低，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。组内手术前后评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者术前、术后3个月Longo ODS评分比较（±s）

表2　两组患者术前、术后3个月Longo ODS评分比较（±s）

注：与RPH组相比较,aP＜0.05；与术前相比较，bP＜0.05

n RPH组Block组48 48术前18.60±3.43 18.94±4.13术后3个月3.04±1.22b4.10±1.26a、b

2.3手术时间、住院时间及术后并发症RPH组手术时间及住院时间均较Block术组时间短（P＜0.05）。尿潴留RPH组(6.25%)发生率较Block组(14.58%)低（P＞0.05），但无统计学意义。两组均无大出血、直肠阴道瘘、感染及肛周脓肿发生。见表3。

表3　两组住院时间、手术时间及并发症比较（n，%，±s）

表3　两组住院时间、手术时间及并发症比较（n，%，±s）

注：与RPH组相比较，aP＜0.05

术后大出血RPH组Block组P值手术时间(min) 18±2 40±3a0住院时间(d) 9±1 15±1a0术后尿潴留3(6.25) 7(14.58) 0.181 0 0

3　讨论

元代危亦林所著《世医得效方》记有：“用川白芷煮白作线，快手紧结痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安”。这是祖国医学运用结扎法治疗痔的记载，是套扎法产生的雏形。现代医学肛垫学说的提出及广泛认可，出现了治疗痔病的新方法，如PPH、RPH。RPH因其操作简单、疗效肯定、术后并发症少而大量开展，不仅可以直接套扎痔块基底部，还可以套扎痔上黏膜，上提肛垫，缓解或消除肛垫下移导致的脱垂症状及静脉迂曲。近年来，不少学者将RPH应用于直肠内脱垂[7]、直肠前突[8]的治疗中，疗效良好。

分层套扎注射法，即使用自动套扎器分三或四层面套扎松弛的直肠黏膜，套扎组织予以注射消痔灵注射液。松弛的直肠前壁通过多层面的套扎，从多个方向着力，通过力的牵拉作用，把松弛的直肠黏膜绷紧，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，消除了产生前突的基础，也有效地消除套叠的直肠黏膜，增加直肠的顺应性[8]。消痔灵[9]主要由五倍子、明矾、低分子右旋糖酐等组成，具有强烈的致炎作用，可使血管闭塞、组织间粘连。由于消痔灵的作用，套扎组织坏死脱落后，局部组织产生纤维化，使直肠黏膜、黏膜下层与肌层粘连固定，各套扎点就像一个个铆钉，增强了直肠阴道隔的抗张能力。本手术最终强化了直肠阴道隔的薄弱缺损区，恢复了直肠正常解剖形态，使出口梗阻得以解除。

直肠前突主要有经肛门直肠入路修补、经阴道入路修补、经会阴入路修补，近年来有经腹腹腔镜等手术方式的报道[10]。行肛门入路手术，因肛门直肠的特殊性，手术要求严格，术后感染率高，术野小操作不便。经阴道入路不适合未婚女性，且易发生阴道狭窄及术后性交障碍[11]。经会阴入路及经腹入路手术复杂，创伤大，患者不易接受。本研究通过RPH分层套扎注射法治疗直肠前突，通过与直肠前突经典术式Block术相比较，术后3个月Longo ODS评分显著降低，且优于Block术。有效地改善了患者排便费力、排便时间长、排便不尽感及肛门会阴部不适等症状，消除了手助排便，疗效肯定。术后疼痛轻，常规无需口服止痛药，患者易于耐受。手术时间短，术中几乎无出血；住院时间短，节约了医疗成本及医疗资源。术后尿潴留及术后大出血发生率低，安全性好。

直肠前突不是独立存在的一种疾病，常合并有慢传输型便秘、直肠前壁黏膜脱垂、直肠内套叠等，且与妇科疾病如宫颈炎、宫颈肥大及子宫后位等密切相关[12]。虽然RPH分层套扎注射法减小了前突深度，一定程度上纠正了异常的解剖结构，但相关疾病如盆底疝的治疗仍不可忽视[13]，腹腔入路手术联合肛门入路手术值得借鉴[14]。临床上应本末兼顾，标本合治，以进一步提高疗效。

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（收稿：2014-12-16修回：2015-06-20）

（责任编辑马东旺）

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1007-6948(2015)04-0402-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.021

湖南省教育厅重点学科中医外科学资助项目[湘教发（2011）76号]

湖南中医药大学第二附属医院肛肠科（长沙 410005）