经腹膜外入路的腹腔镜下前列腺癌根治术临床疗效分析

孙元明

经腹膜外入路的腹腔镜下前列腺癌根治术临床疗效分析

孙元明

目的：分析腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术的手术技巧、并发症及疗效。方法：回顾性分析腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术96例患者的临床和病理资料，术后随访并发症发生情况。结果：本组有2例（2.1%）转为开放手术，14例手术切缘阳性（14.6%），手术平均时间(144±75.3)min，3例（3.1%）术中留置输尿管支架管；术后早期并发症18.75%,其中吻合口瘘14例、淋巴漏2例、闭孔神经麻痹1例、下肢深静脉血栓形成1例；73例（76.0%）控尿功能在术后3个月得到恢复，其余在1年内恢复。结论：腹膜外入路前列腺癌根治术出血少、创伤小、并发症少，良好的操作可获得更好的治疗效果。

前列腺癌；前列腺切除术；经腹膜外；腹腔镜；并发症

腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）仍是目前泌尿外科领域最难的操作术式之一[1-2]。LRP分经腹腔入路和经腹膜外入路两种术式，具有切口美观、输血率低、手术出血量少、住院时间段和术后康复快等优点[3]，国外已积累了丰富的经验[4-5]。经腹膜外入路在根治肿瘤、术后控尿和勃起功能保持方面与经腹腔入路手术具有一样的治疗效果，同时对腹腔的干扰更小[6-7]。本研究回顾性分析我院2011年5月—2014年4月腹膜外入路前列腺癌根治术96例患者的临床和病理资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共96例，年龄54～76岁，平均（64±5）岁。体重指数15.9～30.1 kg/m2，平均（23.6± 9.8）kg/m2。术前均行前列腺穿刺活检，根据TNM分期评估系统进行临床和病理分期。均进行全身骨扫描、盆腔增强MRI、腹部B超等检查，排除癌症向骨骼和内脏转移。性功能评估依据勃起功能国际指数（IIEF）进行。临床资料如表1所示。

表1　96例患者临床资料（n，%）

1.2手术方法气管插管复合静脉麻醉，取20°左右脚高头低平卧位。留置F18保留导尿管。于脐下3.0 cm左右切开小口，撑开肌层，进入腹膜外间隙。放置自制的气囊，向气囊内注入800～1000 mL气体，以扩张间隙。分别选取脐下3 cm和做腹直肌及旁交点、脐与左髂前上棘连线的三分之一和三分之二处作为3个穿刺点，放入1个12 mm和2个5 mm的Trocar，接通气腹机，使气腹压维持在14 mmHg（1.862kPa） (1 mmHg=0.133 kPa)。

清扫闭孔淋巴结并送检。清理分离出耻骨后间隙，暴露出双侧盆底筋膜反折，切开耻骨前列腺韧带。缝扎阴茎背深复合体，牵拉导尿管。确定膀胱颈和前列腺交接的位置，用超声刀沿膀胱颈切开膀胱前后壁。露出输精管和双侧精囊，切断输精管并提起，剪开狄氏筋膜。沿直肠前间隙分离到前泪腺的肩部，用hem-o-lok夹住前列腺双侧韧带。沿前泪腺包膜两侧分离至尖部，在尖部结扎线的近端切开，游离出患者尿道。用剪刀剪断尿道，将前列腺完整切除。

可吸收线缝合法缝合尿道和膀胱颈。先从膀胱进针，分别在尿道的2、5、7、10、12点处连续缝合，黏膜对黏膜吻合尿道和膀胱颈。针收紧，置入F22保留尿管，将线头和线尾打结收紧。注入40 mL水于尿管气囊中，注入100 mL水于膀胱中。检查是否有渗漏，用标本袋将标本取出。

1.3术后随访均在门诊随访，由手术医生进行盆底肌锻炼的指导，以促进患者控尿功能的恢复[8]。

2　结果

2.1手术情况96例具体手术情况如表2所示。其中手术时间大于240 min者6例，术中有2例（2.1%）输血。转开放手术2例中，1例为术中背深静脉丛大出血，1例为术中出现直肠损伤。术后12 d左右拔除导尿管，术后平均住院时间9 d。

表2　96例患者手术情况（n，%）

2.2手术并发症术后并发症及处理方法如表3所示。3例因前列腺体积过大，切除后发现膀胱颈口过大，且离输尿管＜5 mm，因此在腹腔镜下进行单侧或者双侧的输尿管支架。随访显示术后恢复良好，术后1个月拔除支架管没有出现肾积水。术后3 d内肠功能均恢复正常。14例吻合口漏均行牵引导尿管，治愈。其余术后早期并发症行相应治疗均治愈。

表3　96患者手术并发症情况（n，%）

本组有73例（76.0%）控尿功能在术后3个月得到恢复，其余术后1年内恢复。2例吻口狭窄，行激光切开后均有好转且能自主排尿。勃起功能障碍者，接受枸橼酸西地那非及阴茎真空泵治疗，均有明显改善。

3　讨论

近几年来，我国局限性前列腺癌的发病率逐渐升高，前列腺根治术是目前临床上治疗局限性前列腺癌的最有效方法[9]。LRP相比于开放手术，虽然手术时间较长，但具有出血少、住院时间短、术后康复快等优点。由于LRP具有一定的操作难度，对于手术者的操作要求相对较高。

本文回顾了我院96例经腹膜外前列腺癌根治术患者的资料，证实了经腹膜外路的安全性。此外，由于腹膜外路可以避免对腹腔脏器干扰，术后肠功能恢复较快[10]。本研究96例患者，术后3 d内肠功能均恢复正常。由于该手术方式具有一定操作难度，因此前20例患者的手术时间相对较长，本文大于240 min的6例均出现在前20例中。通过后期对手术过程的分析，我们认为：（1）患者应当采取20°左右脚高头低的平卧体位，充分扩展前列腺和耻骨后的间隙。膀胱在膀胱颈被切断后，由于重力作用使直肠和前列腺的间隙充分暴露。（2）在建立腹膜外腔间隙时，使用自制气囊前，可先用手对腹直肌后方的脂肪组织进行清除。气囊的充气量应控制在800 mL左右，以避免由于充气过度而导致腹膜局部破裂，对腹膜外腔隙的建立造成影响。（3）为避免在置入Trocar时损伤附近脏器以及腹膜，可用手指引导Trocar的置入。（4）腹腔镜操作前,可先双层缝合关闭下腹部正中切口[11]，以避免由于切口漏气所造成气压的降低（气压降低会增加手术操作的困难）。

本组2例转为开放手术者均发生在前20例，随着技巧不断积累，明显减少了严重并发症。总体来说，手术并发症发生率较低，且没有带来严重的不良影响。如3例因前列腺体积过大，切除后发现膀胱颈口过大，而且离输尿管＜5 mm，我们在腹腔镜下进行单侧或者双侧的输尿管支架，以避免吻合时出现输尿管口的误伤。随访显示，这3例术后恢复良好，在术后1个月拔除支架管，没有出现肾积水。14例吻合口瘘均进行牵引导尿管，获得治愈。这与文献报道[12]可以通过保守治疗治愈的情况相符。本研究中有73例（76.0%）控尿功能在术后3个月得到恢复，其余也在术后1年内恢复。患者的控尿功能恢复情况较为理想，是由于我们对患者进行了长期的随访，并对其术后康复训进行了指导，由手术医生进行盆底肌锻炼的指导，以促进患者控尿功能的恢复。此外勃起功能障碍的患者在接受枸橼酸西地那非药物以及阴茎真空泵治疗后均有明显改善。

经腹膜外入路LRP是目前治疗前列腺癌的重要方法之一，具有创伤小、出血少、并发症少的特点。熟练掌握手术步骤尤其是关键步骤，仔细进行手术操作，方能安全、有效且减小手术创伤。

[1]Paul A,Ploussard G,Nicolaiew N,et al.Oncologic outcome after extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:midterm fol⁃low-up of 1115 procedures[J].Eur Urol,2010,57(2):267-273.

[2]马潞林,毕海,侯小飞,等.腹腔镜下根治性前列腺切除术后勃起功能恢复的影响因素[J].中华泌尿外科杂志,2013,24(12):4-6.

[3]Stolzenburg J U,Kallidonis P,Minh D,et al.Endoscopic extraperi⁃toneal radical prostatectomy:evolution of the technique and experi⁃ence with 2400 cases[J].J Endourol,2009,23(9):1467-1472.

[4]张士强,张志凌,董培,等.经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2012,4(5):261-264.

[5]林天歆,黄健,江春,等.腹膜外入路经脐单孔腹腔镜下前列腺癌根治术11例报告[J].中华泌尿外科杂志,2011，32（2）94-98.

[6]杨柏帅,叶定伟,彭江燕,等.前列腺癌根治术后尿控相关因素分析[J].中华医学杂志,2011,91(32):2239-2242.

[7]黄建林,邱敏,马潞林.腹腔镜根治性前列腺切除术后控尿功能的影响因素[J].北京大学学报（医学版),2013,45(3):499-503.

[8]罗敏,梁敏,李娟,等.腹膜外入路经脐单孔腹腔镜下前列腺癌根治术的手术配合[J].中国实用护理杂志,2011,27(34):14-16.

[9]常坤,戴波.前列腺癌根治术后尿失禁的预防与治疗[J].中国癌症杂志,2014,24(3):231-234.

[10]Porpiglia F,Fiori C,Daffara F,et al.Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II adrenocortical cancer[J].Eur Urol,2010,57(5):873-878.

[11]Greco F,Hoda M R,Alcaraz A,et al.Laparoscopic living-donor nephrectomy:analysis of the existing literature[J].Eur Urol,2010, 58(4):498-509.

[12]戴波,常坤,瞿元元,等.腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术106例报告[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(9):589-593.

（收稿：2015-02-10修回：2015-04-18）

（责任编辑张亚强）

R737.25

A

1007-6948(2015)04-0411-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.025

浙江省临海市第一人民医院泌尿外科（临海 317000）