慢性消化系统疾病引起Wernicke脑病31例临床分析

邵义泽，陈秀菊，杨松琪，鲍晨汝

慢性消化系统疾病引起Wernicke脑病31例临床分析

邵义泽，陈秀菊，杨松琪，鲍晨汝

目的：提高对慢性消化疾病导致神经系统Wernicke脑病的重视。方法：回顾分析31例Wernicke脑病临床资料，重点观察发病病因和临床疗效。结果：本组病例大部分为严重的消化系统良、恶性疾病（87.1%），4例（12.9%）为妇产科疾病继发严重进食不良。患者从禁食至发病时间为(27±8)d。诊断明确后及时补充维生素B1和营养支持，取得明显效果。31例中18例（58.1%）恢复良好，5例（16.1%）遗留严重后遗症，8例（25.8%）死于原发病。结论：由各种病因所致长期进食不良导致维生素B1缺乏是Wernicke脑病主要病因，VitB1对该病疗效良好，应及时补充预防该病的发生。

Wernicke脑病；肠外营养；维生素B1缺乏

Wernicke脑病是一种由于硫胺（维生素B1）缺乏所致急性或亚急性营养代谢性脑病，常发生于长期酗酒者[1]。近年来多见于严重胃肠、胰腺疾病（不能进食，长期肠外营养）、顽固性呕吐，腹腔、盆腔恶性肿瘤，慢性消耗性疾病等原因导致的严重营养不良，误诊率和死亡率均高[2-4]。现将天津市南开医院2003年4月—2014年8月收治的31例病人分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组男性23例，女性8例；年龄27～74岁，平均年龄54.35岁。均为急性起病，进行性加重，起病至就诊时间4～21 d，从禁食至发病时间为(27±8.4)d。以消化道疾病为主，详见表1。

1.2神经系统症状

1.2.1意识障碍26例表现为意识模糊、嗜睡，其中昏迷5例。少数伴有头晕、反应迟钝、烦躁、言语不清等。

表1　31例Wernicke脑病发病情况

1.2.2精神症状14例表现为幻觉（幻听、幻视），错觉，乱语，失认，认知功能（记忆力、定向力、计算力）下降，谵妄状态，精神行为异常。

1.2.3眼征21例表现为眼肌麻痹，复视，眼球运动障碍，眼震。

1.2.4前庭小脑症状19例表现为头晕，耳鸣，小脑性语言，肢体、躯干共济失调。

1.3辅助检查全部病例头CT未见特征性表现，8例合并基底节区腔隙性梗死灶；2例头MRI未见异常信号，6例头MRI第三脑室中脑导水管周围长T1、T2信号；其余病例未作头MRI。因条件所限未做血清维生素B1检测。

1.4治疗方法

1.4.1针对性治疗本组病例一经诊断明确，即刻给予维生素B1100 mg肌注，1次/d，同时口服多种B族维生素。

1.4.2肠内营养治疗对胃肠功能轻度异常者给予流质及肠内营养制剂，必要时经鼻胃管注入。

1.4.3静脉高营养治疗对不能或不宜经口摄食者，根据具体病情给予肠外营养支持治疗。主要给予葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素等。总热量为105～126 kJ/(kg·d)，碳水化合物占总能量的50%～55%，高蛋白1.5～2.0 g/(kg·d)，脂肪能量占总能量的25%～30%，控制血糖在8～10 mmol/L，监测24 h尿氮指标，定期复查肝功能。

1.4.4预防治疗补充多种水溶性及脂溶性维生素、微量元素复合制剂。长期不能进食常导致各种营养物质包括多种维生素过量消耗，常规静脉补充维生素往往不能满足日常生理需要和体内既往缺失的营养物质，还需额外补充包括维生素B1等。

2　结果

本组病例18例预后良好（58.1%）。一般在24～48 h内症状减轻，1周后神经系统症状明显改善。眼肌麻痹在治疗后数天好转，眼震、共济失调和精神紊乱在数天至2周内改善，部分患者残留眼震、共济失调、轻度近记忆力下降。其中第1例因经验不足延迟治疗3～4 d，病情进行性加重并昏迷，用药后症状逐日好转；1例因维生素B1500 mg静脉滴注有消化道出血，经治疗好转。

5例（16.1%）遗留严重后遗症，表现为去皮层状态、重度痴呆、记忆力丧失、严重小脑性共济失调、中枢前庭神经功能永久障碍，详见表2。8例（25.8%）死于原发病，主要为晚期肿瘤和重型胰腺炎。

表2　5例预后不良遗留症状

3　讨论

Wernicke脑病是一种维生素B1（硫胺）缺乏引起的代谢性脑病。临床上表现为“三联征”（眼震眼肌麻痹、共济失调、精神障碍）[5]或“四联征”（除上述外，再加周围神经病），可合并植物神经病变。

3.1本组病例特点⑴年龄跨度较大，本组病例年龄为27岁～74岁，男女均有发病；⑵眼征21例，是最常见的首发症状，占67.74%；⑶典型的三联征、四联征、精神症状、意识障碍见于全部病例；⑷本组病例以消化道疾病为主。

3.2病因

3.2.1吸收障碍各种原因致食欲严重减退，胃肠吻合术，小肠结肠次全切术，重型胰腺炎静脉高营养，妊娠剧吐。

3.2.2慢性消耗本组病例中有7例为恶性肿瘤晚期，慢性消耗程度较重。

3.2.3治疗不当本组病例在长期静脉支持的过程中未注意及时补充足量B族维生素，进而导致Wernicke脑病的发生。

3.3发病机理维生素B1完全依赖外援供给，维生素B1在体内以硫胺素焦磷酸盐（thiamin pyrophosphate TPP）的形式存在，而其作为α酮酸氧化脱羧酶系中的辅酶及转酮酶参与葡萄糖旁路的代谢。Wernicke脑病中TPP依赖的酶系含量显著下降，如丙酮酸脱氢酶，α酮酸戊二酸脱氢酶和转酮酶等。糖代谢障碍，使神经细胞能量缺乏。由于磷酸戊糖旁路代谢障碍，使尼克酰胺核苷酸和氢离子的产生减少，其影响神经纤维的磷脂类的合成与更新，使周围神经和中枢神经组织脱髓鞘和轴索变性。

3.4辅助检查该病最易受损的部位是丘脑内侧和第三脑室旁区域,主要表现为乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周围区域对称性异常信号影,头MRI轴位Flair像导水管周围出现脱髓鞘样变化。是Wernicke脑病特征性的MRI表现之一[6]。

本组病例头MRI三脑室及中脑导水管周围有长T1、长T2信号，治疗后随访MRI长T1、长T2信号消失或减退，该长T1、长T2信号的对称性分布有早期诊断价值[7-8]。有助于除外其他疾病。另有报道头MRI脑桥，丘脑异常信号，晚期乳头体，中脑被盖小脑蚓部及大脑萎缩和第三脑室扩大，其中以乳头体萎缩最明显[9]。

血中维生素B1含量低于正常可明确诊断，因条件所限本组病例未行该项检查，但该病的特征性表现与良好的治疗反应，并未影响该病的诊断。该病诊断病史很重要。需与脑炎、脑血管病、胰性脑病、肝昏迷、谵妄状态、酮症酸中毒、精神障碍等鉴别。

3.5治疗治疗关键在于及时补充维生素B1，阻止疾病的进展，逆转无结构变化的脑损伤。治疗延误常危及生命或遗留严重后遗症。表明Wernicke脑病可逆生化过程同时存在不可逆的神经病理变化。诊断确定后立即给予维生素B1100 mg，肌肉注射,每日1次，不必短期给予大剂量维生素B1。疗程视原发病及进食情况而定，口服维生素B1疗程最少1年，一般1～2年，同时补充烟酸和其他B族维生素。对禁食2周以上，需预防性补充维生素B1。治疗两周症状无改善者，基本可除外Wernicke脑病。

总之，Wernicke脑病早期治疗是可治愈的疾病，如治疗延误则预后较差甚至死亡。部分病人遗留记忆力减退，甚至转为Korsakoff精神病（近事遗忘、虚构、错构、失定向）。

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[4]韩仲岩.神经病治疗学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社, 2004：224-226.

[5]Perlman S.Symptomatic and disease-modifying therapy for the pro⁃gressive ataxias.Neurologist,2004,10(5):275-289.

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（收稿：2014-12-26修回：2015-07-06）

（责任编辑周振理）

数字的具体要求

表示特定起点与终点定界的时间段时，起点与终点之间以一字线即“—”为分隔符，而不再用波纹线即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示，仍然用波纹线“～”，如2～6 kg。表示百分数的范围和偏差时，前一个数字的百分符号不能省略，如：5%～95%不能写成5～95%，（50.2±0.6）%不能写成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能写成37±1℃。附带尺寸单位的数值相乘，按下列方式书写：4 cm×3 cm×5 cm，不能写成4×3×5 cm3。幂次相同的参数范围，前一个参数的幂次不能省略，如3×109～5×109不能写成3～5×109，但可写成(3～5)×109。数字的有效位数一般按标准差的1/3来确定，如(3.6±0.42)kg，标准差的1/3为0.14，有效位数在小数点后1位，故应取小数点后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，标准差的1/3为0.09，有效位数在小数点后2位，故应取小数点后2位，即(8.61±0.27)cm。百分数的有效位数要以分母确定：分母＜10，不用百分数表示，宜用分数表示，如5/7；分母10～99，百分数到个位，如57%；分母100～999，百分数到数点后1位，如57.0%，其余以此类推。

R742

A

1007-6948(2015)04-0413-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.026

天津市南开医院神经内科（天津 300100）