倒置股骨微创钢板固定系统治疗股骨干骨折8例

王弢

倒置股骨微创钢板固定系统治疗股骨干骨折8例

王弢

目的：研究股骨LISS微创系统在治疗股骨干骨折中的效果。方法：对8例股骨干骨折患者采取AOLISS钢板内固定术治疗，观察术后骨折愈合以及功能恢复情况。结果：本组获得4～18个月随访，平均为6.7个月，切口均一期愈合，骨折于6个月左右骨性愈合，无髋内外翻畸形、钢板螺钉断裂、退钉及钉头切出股骨头等现象，于术后12个月左右间歇负重行走，骨折线完全消失。结论：股骨LISS微创系统治疗股骨干近端粉碎性骨折，能取得满意效果，而且有操作简便、手术创伤小、术后骨折愈合快的优点，但要对适应证严格把握。

LISS钢板；股骨干骨折；手术方法

股骨干骨折约占全身骨折6%[1]，治疗方法以髓内针以及加压型钢板为主。普通加压钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉对复杂近段骨折难以达到有效的复位固定。微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)是在微创接骨钢板技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)[2]基础上最新发展的一类新型的内固定系统，汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。2011年1月—2012年2月，我们采取倒置AO LISS治疗股骨干骨折8例，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组8例，男5例，女3例；年龄26～ 46岁，平均33.8岁。致伤原因：车祸伤3例，摔伤3例，高处坠落伤2例。骨折时间1～4 d，平均2.5 d。骨折均为不稳定、粉碎性，根据AO分型，B型2例，C型6例。骨折断端位于股骨中上段，靠近大粗隆部。

1.2治疗方法入院后行胫骨结节牵引，同时给予消肿、预防血栓等对症治疗。入院2周内手术。腰硬联合麻醉或腰麻，仰卧位。于大腿中上段外侧取纵行切口，长约7 cm左右。将阔筋膜纵行切开，分离股外侧肌，牵引下复位。如复位困难，可行有限切开骨折断端复位。C臂透视见骨折对位可，行克氏针临时固定。复位满意，放置LISS钢板。右侧选用左侧股骨LISS钢板，左侧选用右侧股骨LISS钢板。将钢板贴附，利用螺钉固定钢板。内固定材料均为AO微创内固定系统(钛板及螺钉)。对于骨折块，根据术中情况，采取缝线固定或原位放置。C臂透视骨折位置良好，术中活动膝髋关节后骨折断端稳定。放置引流管。

术后未行固定，预防性应用抗生素、预防血栓等。抬高患肢。术后第2 d拔除引流管。术后1周左右行膝、髋关节主动屈伸练习，同时进行股骨周围肌群肌力训练。口服非甾体抗炎药预防骨化性肌炎。X线片出现模糊骨痂影(约术后6～8周)，指导病人行患肢直线间歇负重(不行走，但足踏地或蹬床头板用力)，持续锻炼。X线显示有较多骨痂形成、骨折线模糊时，指导进行扶双杖间歇负重下地行走活动(约在术后9～12周)。

2　结果

8例均得到随访，随访时间3～12个月，平均6.7个月。手术时间100～180 min，平均130 min。出血量200～450 mL，平均320 mL。后均达到临床愈合，切口Ⅰ期愈合。无内固定物松动、断裂。骨折全部愈合，X线片复查骨折对位、对线良好(典型病例手术前后影像表现见图1～2)。无患者出现下肢深静脉血栓、肺炎、泌尿系感染等并发症。髋、膝关节屈伸范围基本正常。根据患肢功能以及患者主观症状，按美国特种外科医院膝关节评分标准(the hospital for special surgery,HSS)评分，优6例，良2例。

图1 术前X线表现

图2 术后X线表现

3　讨论

3.1股骨干骨折特点及手术方法股骨干骨折应用髓内固定具有其生物学及生物力学的优势，其中偏心性的固定不产生应力遮挡，固定的力线处于骨干的中轴线，可以有效控制骨折移位和旋转，力学稳定性好，在生物力学上更符合骨折对内固定的要求钢板内固定治疗股骨干粉碎性骨折。但随着失败病例数的不断报道[3]，治疗观念正在发生变化。尤其随着AO到合理的生物接骨技术(biological osteosynthesis,BO）理论的转变和LISS的出现，対股骨干粉碎性骨折也有了更新的有效的手术方法，取得了很好的效果[4]。股骨为全身骨髂结构中应力最集中、变化最大的骨结构之一，从身体传向下肢的载荷需要股骨上段承担。股骨周围肌肉组织丰富，大粗隆有臀中肌牵拉、小粗隆有髂腰肌牵拉、股骨上端内侧有内收肌牵拉，肌肉力量强。股骨干骨折多为高能量损伤所致，伤后骨折移位明显，几乎是不稳定骨折。骨折即使复位后往往难以维持，若治疗不合理，容易出现下肢畸形、骨折不愈合、感染等并发症。因此，合理的治疗以及内固定物的使用，往往是治疗成功的关键。手术成功的关键是骨折有效复位及坚强有效的内固定，恢复股骨力线。同时还要尽量保留骨膜，保护骨折部位血运，促进骨折愈合。

根据以往的经验，股骨干骨折多采用股骨交锁髓内针、加压钢板等治疗。但对于股骨干粉碎性骨折的治疗，争议仍然较多。另外，此类骨折多数存在股骨大小转子区域的骨丢失[5]。我们所选取的病例中，骨折近端距离股骨粗隆较近，同时骨折断端粉碎严重。如应用加压钢板后固定，手术切口较长，失血多，手术创伤大。而且骨折近端所用螺钉较少，不能起到坚强固定的作用。手术対骨折断端进行较大的暴露，从而影响断端血运影响愈合，导致手术失败[6]。我们术前对有些患者的股骨髓腔进行测量后发现，髓内针直径大于髓腔，不适合应用髓内针。当然，我们也考虑到，应用髓内针虽然可以保护断端血运。所选病例中，骨折断端复位困难，粉碎严重，骨折处出现骨折碎块，无法対骨折远端进行扩髓。因此，我们想到股骨LISS系统。

3.2股骨LISS系统的优点LISS系统是为股骨远端骨折设计的微创内固定系统，它将微创与植入多枚螺钉相结合，同时它还能满足股骨生物力学要求，并在手术过程中很好的保护骨膜以及骨折周围血运，避免术后出现骨折不愈合[7]。我们结合手术患者及季卫平等[8]报道，认为LISS微创系统应用于股骨近端骨折的适应证有：⑴股骨节段粉碎性骨折，其伴有骨质疏松时。根据Seinsheimer[9]分类，适应于其Ⅱ～Ⅳ型。⑵股骨近段骨折块较长伴有或不伴有骨质疏松时。⑶高能量外力所致的粉碎骨折。⑷中间缺损一段的股骨干近段骨折。⑸股骨干骨折或股骨粗隆下骨折。众所周之，股骨外侧为张力侧，内侧为压力侧，钢板应放置在股骨张力侧，

LISS微创系统具有微创置入与多枚成角稳定型螺钉相结合的特点，Martia等[10]的生物力学试验表明，LISS比95°DCS、髁支持钢板所耐受的负荷更大。股骨LISS钢板设计的初衷是作为一种内固定架，它不需要与股骨干完全贴附。LISS钢板一般放置在股骨外髁外侧，LISS钢板为解剖型设计，与股骨远端外侧面形态匹配。由于股骨大粗隆部股骨的形态与股骨外侧髁相近,钢板能与股骨外髁很好贴附。钢板近端余粗隆部固定处有比较密集的螺钉孔，能牢固地固定干骺端。LISS钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，遏制了螺钉的滑移退出，从而确保了成角稳定性同时，避免了髓内针常见的螺钉片切出、退钉、远端股骨骨折等并发症的发生。

LISS配有精确的安装模具，它能利用小切口通过经皮模具将螺钉准确的拧入钢板的钉孔，避免损伤周围的肌肉等软组织，也避免了伤口感染的发生[11]。LISS钢板使用的为锁定螺钉，多枚锁定螺钉多角度进入股骨颈及粗隆部形成三维结构固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，对骨折近端有较强的固定作用，从而降低术后并发症发生率。螺钉能与钢板的钉孔，很好的匹配，锁定后不会出现螺钉松动的现象，提供了很好的稳定性，也避免出现再次移位的情况。带锁定头的螺钉被牢固地锁定在接骨板上在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运[12]。

LISS配有精确的安装模型。钢板可经远离骨折的切口通过肌肉下、骨膜外越过骨折处。每个锁定螺钉都经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入，整个固定过程不暴露骨折区域，对软组织损伤较小。同时钢板又不与或很少与骨直接接触，不会对骨膜施压，接骨板下方骨的血运可以得到很好的保留，达到了保护骨骼血运的目的，从而使骨折不愈合的发生率大大降低。术中对局部肌肉以及软组织没有进行大面积损伤以及分离，减少术后发生异位骨化的风险，术后可以促进肌肉恢复，可以早期进行膝关节功能练习。

3.3适应证的选择以及手术注意事项我们选取的股骨干骨折AO分型为B或C型，骨折粉碎严重，伴有不同形态的骨折块形成。对于股骨粗隆下骨折的患者，我们还是首先考虑髓内针固定。因为股骨LISS系统的适应证是股骨远端骨折，对于股骨干骨折，甚至股骨粗隆下骨折都不是首选。如贸然选择LISS系统，可能会产生不良后果。因为还没有股骨近端LISS钢板面世，我们的选择还是非常谨慎的，同时也查阅了大量文献报道。

手术时注意：⑴提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙。⑵使用牵引床，借助股骨近端肌肉牵拉复位骨折，维持股骨长度和力线。⑶注意钢板与股骨大粗隆的关系，钢板尽量不要太靠近近端，以免损伤股骨颈。⑷注意保护旋股外侧血管，避免医源性损伤。⑸术中还要尽量避免广泛切开，遵循LISS钢板设计理念。

目前，内固定治疗骨折已从盲目追求解剖复位坚强内固定，转化为与保护骨及软组织血运减少手术创伤并重。倒置LISS是一种良好的固定方式，尤其适用于骨折复杂程度高、股骨外侧壁需要复位、粉碎性骨折存在后内侧骨块、股骨髓腔狭小前弓过大等不适于用髓内固定者。为了达到骨折愈合的目的，在治疗的整个过程中，随时都必须注意对骨折周围血循环的保护和维持，尽可能减少对附着在骨折上软组织的剥离和损伤。但是，LISS作为偏心结构固定，术后不能过早负重，以防止内固定物的断裂失效。选择合理的内固定物也是手术成功的关键，我们也要严格掌握内固定物的适应证。

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（收稿：2015-03-06修回：2015-08-26）

（责任编辑马信龙）

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1007-6948(2015)05-0503-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.020

天津市泰达医院骨科（天津 300457）