三维适形放疗联合腹腔神经丛阻滞治疗局部晚期胰腺癌疼痛

郭燕春，王旬果，陈少平，刘瑞宝，王　芳

三维适形放疗联合腹腔神经丛阻滞治疗局部晚期胰腺癌疼痛

郭燕春，王旬果，陈少平，刘瑞宝，王芳

目的:探讨三维适形放疗联合B超引导下无水酒精腹腔神经丛阻滞术治疗局部晚期胰腺癌的疼痛效果，判断其安全性和可行性及患者生活质量改善情况。方法:应用单因素分析方法，回顾性分析63例局部晚期胰腺癌患者的临床资料，63例局部晚期胰腺癌患者根据随机数字表分成对照组（31例）和联合治疗组(32例），联合治疗组先行B超引导下腹腔神经丛阻滞术，术后第2 d进行三维适形放疗，对照组则仅采用三维适形放疗；比较两组治疗前后的疼痛缓解情况及Karnofsky评分情况，分析其安全性和可行性。结果:对照组和联合治疗组疼痛缓解率为48.3%和84.3%，对照组卡氏评分没有发生显著变化，联合治疗组卡氏评分提高率56.3%；两组间副反应差异不明显。结论:三维适形放疗联合腹腔神经丛阻滞术治疗局部晚期胰腺癌效果较单用三维适形放疗优越，能够缓解疼痛，提高患者生活质量。

胰腺癌；腹腔神经丛阻滞；三维适形放疗；无水酒精

胰腺癌病程短、进展快、死亡率高，中位生存期仅为6个月，5年生存率仍徘徊在5%左右[1]。60%～90%晚期患者以腹痛为首发症状，腹腔神经阻滞术被称为晚期癌性疼痛治疗的“第四阶梯”[2]，2周内疼痛缓解率较高。2010年6月—2012年6月，我们对三维适形放疗联合腹腔神经丛阻滞对局部晚期胰腺癌的镇痛效果及安全性方面做了研究，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料本组共63例，均经临床、肿瘤标志物、影像学或细胞学检查，符合胰腺癌诊断，并全面检查排除远处转移。治疗前根据疼痛分级给予口服止痛药物。根据随机数字表分为联合治疗组与对照组，两组性别、年龄、KPS评分均无显著差别（P＞0.05）。见表1。

1.2治疗方法腹腔神经丛阻滞治疗：术前禁食12 h，给予地西泮适度镇静、吗啡注射液止痛。建立静脉留置针。体质较弱、血压偏低者，可先给予补充血容量。治疗期间实施生命体征监护。

表1　联合治疗组与对照组患者临床资料比较

仰卧位。在B超引导下行经皮腹腔神经丛无水酒精阻滞术。通过腹壁寻找，能清晰显示肠系膜上动脉及腹腔动脉周围肿大淋巴结的切面，以此作为穿刺治疗的最佳切面，确定最佳穿刺点、进针深度和进针角度。2%利多卡因对腹壁进行逐层浸润麻醉，消毒B超探头。持21G无水酒精注射疗法针穿刺皮肤，在B超全程引导下，从肝左外叶与胃之间，沿腹腔动脉右侧，穿过胰腺肿块或腹膜后肿大淋巴结，用2%利多卡因（10～16 mL）逐渐麻醉。根据患者耐受性及肿块范围，逐渐注射无水乙醇。整个过程需要注射无水乙醇20～35 mL。腹部加压包扎。术后立即扫描腹部CT，提示腹膜后及肿块内部见低密度影，确定乙醇注射的范围和排除并发症。术后平卧6～8 h，密切监测生命体征，同时给予抑酸、止血、抗炎药物。若血压下降，及时加快静脉补液,酌情给予多巴胺。继续禁食8 h，无腹部不适症状和体征后恢复饮食。

三维适形放射治疗：⑴体位固定。定位前使用热塑体膜固定体位，并训练患者平静呼吸，以减少腹部运动带来的摆位误差。⑵CT定位。应用激光定位系统,做好摆位标记，用16排螺旋CT进行强化扫描。扫描时将三维重建层距设定为5 mm，扫描范围主要扫描从肝脏上缘到腰4椎体下缘。⑶图像传输。将CT定位图像传输至ECLIPSE计划系统。⑷放疗计划设计。按照RTOG的胰腺靶区勾画指南，勾画出肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区(PTV)及危及器官（OARs），其中GTV为影像学所见占位胰腺组织，CTV包括GTV周围5 mm区域及高危淋巴引流区，PTV包括CTV+0.5 cm。⑸计划设计与优化评估。应用ECLIPSE计划系统进行计划设计，4～6个固定野，多叶光栅适形照射，最高剂量小于105%，90%等剂量曲线保全PTV。OARS要求不超过相应正常组织耐受剂量限值。放疗开始于腹腔神经丛阻滞治疗结束后的第3 d，每周5次，每次剂量为1.8～2.0 Gy，总剂量至45～55 Gy。

对照组仅进行三维适形放射治疗。

1.3疼痛缓解评价治疗结束后疼痛缓解评价。完全缓解(CR)：疼痛消失，疼痛分级为0级；部分缓解(PR)：腹痛较治疗前显著缓解，睡觉基本上不受影响，可以进行日常生活，疼痛评分为1级；轻度缓解(MR)：腹痛较治疗前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；无效(NR)：腹痛无变化，或者较前加剧。CR+PR=总有效率。

1.4安全性评价腹腔阻滞术后的第2 d，测量包括血压、脉搏、体温在内的各项生命体征。静脉抽血，化验血常规、肝功、肾功等。注意观察是否出现包括胃肠道反应（恶心呕吐及腹泻）、穿孔、穿刺部位出血、发热及肠梗阻等并发症。

1.5生活质量评价采用Karnofsky评分[3]。显效：比治疗前Karnofsky评分提高＞20分；改善：Karnofsky评分增加至少10分以上；稳定：Karnofsky评分增加或减少不足10分；无效：Karnofsky评分减少至少10分以上。本次评价效度和信度都达到0.85。

2　结果

2.1疼痛缓解情况对照组5例65岁以上者，放疗30～40 GY时疼痛缓解不明显，放弃治疗。联合治疗组全部完成放疗。联合治疗组和对照组疼痛完全缓解率分别为25.0%和16.1%，总有效率差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.2不良反应及并发症联合治疗组不良反应为急性腹泻，2天后症状明显消失（P＜0.05）。其余不良反应两组间发生率差异没有统计学意义（见表3）。

2.3生活质量改善情况对照组Karnofsky评分没有发生明显变化，联合治疗组有所增加（P＜0.05）。联合治疗组评分提高比率更大（P＜0.05，见表4）。

3　讨论

胰腺癌最常见的症状为腹痛[4]，80%以上的患者在肿瘤晚期均因腹痛难以缓解而备受折磨[5]。有效控制疼痛可以提高患者生活质量,镇痛效果好还会间接延长生存时间[6]。胰腺癌疼痛的主要原因是神经病理性因素[7]，因此，腹腔神经丛阻滞术在上腹部顽固性疼痛止痛方面发展迅速。腹腔神经丛阻滞后2周内疼痛缓解率达80%以上，随着时间的推移，疼痛缓解率逐渐下降至40%～50%左右[8]，国内外不少学者[9-10]开展了使用腹腔神经丛阻滞术联合放疗治疗胰腺癌疼痛的相关研究，报道不一。

表2　两组患者治疗后疼痛缓解情况比较

表3　联合治疗组与对照组不良反应比较（n，%)

表4　两组患者治疗前后Karnofsky评分比较

本研究中，我们使用B超引导进行操作，通过B超的实时监控避开重要脏器，准确到达腹膜后组织。通过注射无水酒精“摧毁”腹腔神经传导通路，达到止痛目的。具有安全、操作简单、副反应小的优点。文献报道，该方法镇痛平均缓解率达80%～95%[11]。随着肿瘤的进展，肿瘤组织周围会产生一些新生血管，这些血管能够导致肿瘤组织产生张力，处于缺氧状态，患者再次疼痛可能是张力和缺氧状态刺激新生的神经所致，导致大多数患者在术后4周后疼痛缓解率逐渐下降[12]。临床工作中亦发现，部分患者因放疗短时间内疼痛无法缓解而放弃治疗。各国学者们为了提高胰腺癌患者疼痛缓解率，做出了不懈的努力和尝试，如三维适形放疗联合血管介入治疗[13]、高浓度化疗药物局部灌注化疗联合腹腔神经丛阻滞[14]等，效果不一。本研究显示，三维适形放疗联合B超引导下无水酒精腹腔神经丛阻滞术，局部晚期胰腺癌疼痛完全缓解率为25.0%，较之单纯三维适形放疗（16.1%）有统计学差异(P＜0.05)。

本研究中，对照组疼痛缓解率较临床报道略低。考虑原因为入组人群平均年龄在60岁左右，多合并慢性疾病，因放疗时间较长，短时间内疼痛无法缓解而导致生活质量下降，放弃治疗。对照组5例65岁以上者，放疗30～40 GY时疼痛缓解不明显，放弃治疗。联合治疗组因首先给予腹腔神经丛阻滞术，2周内疼痛评分明显下降，全部完成放疗剂量DT55GY。足够的放疗剂量也可以提高疼痛缓解率。

在本研究中，两组治疗后都出现了恶心、呕吐、轻度的转氨酶异常等轻微的不良反应。相对而言，联合治疗组产生急性腹泻的几率较对照组高，具有统计学意义（P=0.029);考虑是由于腹腔神经丛阻滞后导致肠功能紊乱，也不排除与放疗加重胃肠道反应及其他因素的可能性。至于其他的不良反应，两组发生的几率基本一致，差异无统计学意义。大出血、急性胰腺炎及皮肤感染等严重并发症均未出现。同时，放疗会使患者全身产生包括血小板降低、白细胞降低在内的各种不良反应，增加出血和感染的可能。本研究结果显示，在治疗前后，两组白细胞及血小板均出现I度骨髓抑制，说明这两种不同的治疗方法对骨髓造血的影响基本没有差别。两组治疗后KPS评分有差异（P＜0.05)，联合治疗组KPS评分提高明显，生活质量较高。

本研究提示，三维适形放疗联合腹腔神经丛阻滞术可以有效提高局部晚期胰腺癌镇痛率，副反应尚可耐受，生活质量提高明显。至于远期疗效，则需要不断的积累经验，扩大样本量，在实践中不断改进方案。

[1]Li D,Xie K,Wolff R,et al.Pancreatic cancer[J].Lancet,2004，363(9414):1049-1057.

[2]黄冰，沈纪林，郑汉光.双针会师法腹腔神经丛阻滞对顽固上腹部癌痛患者的镇痛作用[J].中华麻醉学杂志,2006,26(11):1032-1035.

[3]柏和.基层医生肿瘤诊治手册[M].北京:北京大学医学出版社，2008：356.

[4]Coleman J,Olsen SJ,Sauter PK，et al.The effect of a frequently asked questions module on a pancreatic cancer web site patient/ family chat room[J].Cancer Nurs,2005,28(6):460-468.

[5]Müller-Nordhorn J,Roll S,Böhmig M.Health-related quality of life in patients with pancreatic cancer[J].Digestion,2007,74(2): 118-125.

[6]Lindsay TH,Jonas BM,Sevcik MA,et al.Pancreatic cancer pain and its correlation with changes in tumor vasculature,macrophage infiltration,neuronal innervation,body weight and disease progres⁃sion[J].Pain,2005,119(1-3):233-246.

[7]侯健，黄冰，郑汉光.腹腔神经丛阻滞镇痛效果的影响因素分析与对策[J].外科理论与实践,2010,15(2):182-185.

[8]昌乾，张硕，廖威.超声引导下腹腔神经丛阻滞术治疗顽固癌性腹痛[J].武警医学，2012，23(12):1068-1071.

[9]Lee JY,Choi BI,Ryu JK,et al.Concurrent chemotherapy and pulsed high-intensity focused ultrasound therapy for the treatment of unresectable pancreatic cancer:initial experiences[J].Korean J Radiol,2011,12(2):176-186．

[10]Du YQ,Li ZS,Jin ZD.Endoscope-assisted brachytherapy for pan⁃creatic cancer:From tumor killing to pain relief and drainage[J].J Interv Gastroenterol,2011,1(1):23-27．

[11]黄浩，庞亮明，陈德雄，等.超声引导下腹腔神经丛阻滞术治疗晚期癌症腹痛的临床研究[J].国际医药卫生导报，2013，19（13）：1954-1956.

[12]Bonnet CS,Walsh DA.Osteoarthritis,angiogenesis and inflamma⁃tion[J].Rheumatology(Oxford),2005,44(1):7-16.

[13]刘凌晓，姬巍，王建华，等.介入治疗联合三维适形放疗治疗不能手术切除的胰腺癌患者疗效分析[J].中国癌症杂志，2011，21（1）：46-41.

[14]杜炜，孟环，张春艳.CT引导下腹腔神经丛阻滞联合介入化疗治疗胰腺癌疼痛的初步临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2009，15（6）:380-381.

（收稿：2015-01-22修回：2015-06-28）

（责任编辑李 勇屈振亮）

Three Dimensional Conformal Radiotherapy combined with Solar Plexus Block in Treatment of Locally Advanced Pancreatic Cancer Pain

GUO Yan-chun，WANG Xun-guo，CHEN Shao-ping，et al.Department of Oncology,Dong Ying People′s Hospital of Shangdong Province,Dongying(257091),China

ObjectiveTo explore the efficacy of three dimensional conformal radiotherapy combined with solar plexus block in the treatment of locally advanced pancreatic cancer pain,and to observe the safety,feasibil⁃ity and the patients′quality of life.MethodsSixty-three locally advanced pancreatic cancer patients were randomly divided into two groups:the control group(31cases)and the combination group(32cases).In the combi⁃nation group,ultrasound guided celiac plexus block was first performed.Then three-dimensional conformal radio⁃therapy was did 2 days later.In the control group,patients were treated with three dimensional conformal radia⁃tion therapy alone.The pain relief and KPS score were compared between the two groups before and after treat⁃ment.The security and feasibility of treatment were analyzed.ResultsThe pain relief rates of the control group and combination group were 48.3%and 84.3%respectively.The increasing rate of KPS score in control group was not significant,but in the combination group,it was 56.3%.ConclusionThree dimensional confor⁃mal radiotherapy combined with solar plexus block technique is better in the treatment of locally advanced pan⁃creatic cancer patients.It can relieve pain and improve intervention the patient’s quality of life.

Pancreatic cancer;celiac plexus block;three dimensional conformal radiotherapy;anhydrous al⁃cohol

R735.9

A

1007-6948(2015)05-0460-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.006

山东省东营市人民医院肿瘤科（东营 257091）

王旬果，E-mail:lailai2003@126.com