冠脉造影与64排CT对心肌桥的诊断评估

何洪涛

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院心内科215000)

心肌桥在临床为一种冠状动脉先天性发育异常，当冠状动脉出现被心肌覆盖的情况，在心肌内走行时，诱导心肌桥形成。随着研究的深入，认为其在严重心律失常、心肌梗死、心绞痛，甚至猝死方面，作用不可忽视，故及时诊治是确保患者生命安全的关键［1］。本次研究选取相关病例，采用冠脉造影(CAG)与64排CT(CTA)检查，对比诊断价值，现总结结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取有劳力性心绞痛、心前区不适及不典型胸痛等疑似冠心病症状的患者100例，男58例，女42例，年龄42～71岁，平均(56．2 ±2．3)岁，均行冠脉造影检查及64排CT检查。

1．2 方法

1．2．1 冠脉造影检查协助受检者在手术床平卧，常规消毒桡动脉区，铺无菌巾，用Seldinger技术在完成局麻操作后对一侧桡动脉实施穿刺，成功后在桡动脉位置就桡动脉鞘放置，取肝素3000IU经鞘管内注入，将多功能导管向冠脉左右开口分别放置，完成左冠脉造影操作，行体位投照的患者至少3个，右冠脉造影，体位投照至少2个。心肌桥诊断:至少一个投照位显示冠脉某段内径在心脏舒张期表现为正常，但收缩期却存在管腔狭窄情况，且血流明显减少，严重者可造成完全性闭塞。与收缩期比较，舒张期管腔检测出的内径及血管内血流均有所恢复，可按有心肌桥存在诊断。依据狭窄程度，参考Nobel法，按3级划分，收缩期呈0% ～50%狭窄为Ⅰ级，50% ～75%狭窄为Ⅱ级，75% ～100%狭窄可按Ⅲ级评定。

1．2．2 64排CT检查 相关检查通过64排螺旋CT完成，先对胸部行正、侧位定位扫描操作，后完成预扫描。每排设置为0．625mm，每操作1次，为40mm采集范围。心脏CT原始数据在相关RR新间期10%相位窗对其横断面图像分别重建。扫描数据传递至工作站，以心脏横断面在每一个相位窗的检出图像为基础，三维曲面对冠状动脉各支重建，并行容积再现成像和最大密度投影重建成像，对相位窗冠状动脉重建的图像加以观察，对最理想的图像进行筛选。

1．2．3 平板运动试验应用MGY－TM03活动平板心脏检测仪测定，在餐前、餐后2h进行，依据Bruce方案次检量运动，设置每级运动时间3min，隔1min对心电图记录1次，并在运动终止时即刻记录，至心电图恢复或接近运动前水平。阳性:运动中、后有典型心绞痛出现。

1．3 统计学分析 统计学软件采用SPSS13．0版，组间计量数据采用(±s)表示，t检验代表计量资料行，x2检验代表计数资料，差异有统计学意义为P＜0．05。

2 结果

2．1 检查情况冠脉造影检出心肌桥11例，占11%，64排CT检出30例，占30%，有统计学差异(P＜0．05)，检出的病例图像均与64排CT检出病例存在重叠情况。30例心肌桥均症状有程度不等变化，其中典型心绞痛8例，经Nobel分级，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。

2．2 检查结果对比64排CT检出心肌桥长度大于冠脉造影检出长度，MCA狭窄程度小于冠脉造影，有统计学差异(P ＜0．05)。见表1

表1 两种检查方法所得结果比较(±s)

表1 两种检查方法所得结果比较(±s)

注:*P ＜0．05。

组别 心肌桥长度(mm)MCA狭窄程度(%)冠脉造影 3．76 ±0．68* 48．26 ±14．03*CT 5．37 ±0．38 41．70 ±8．72 64排

2．3 平板运动试验平板运动试验阳性患者48例，占48%。

3 讨论

冠脉造影检查为目前公认的检测心肌桥的金标准，但检出率较低，为0．6% ～2．5%，明显低于尸检15% ～85%。本次研究中，冠脉造影检出率为11%，表明心肌桥采用冠脉造影检查，有较高漏诊断。有研究指出，表浅型心肌桥极少出现收缩期压迫，故临床症状不明显，而纵深型心肌桥存在收缩期压迫，甚至延续至舒张期，放导心肌缺血［2］。故纵溶型心肌桥患者采用冠脉造影检查可检出，而尸检除可检出纵深型，还可对表浅型及无症状型发现，故心肌桥尸检较冠脉造影检出率更高。冠脉造影实施检查，检出心肌桥，与心肌桥的长、冠、厚度及术中收缩剂等应用、近端血管病变情况、相应MCA位置关系、术者造影技术、经验等诸多因素相关［3］。本次选取的病例，收缩期部分MCA呈较轻受压显示，实施单纯造影检查，较易有漏诊情况出现，故行冠脉造影检查时，由至少2名具丰富经验的术者在其中参与，完成多体位投照操作，取硝酸甘油在体位投照实施时，在冠脉内常规注射，可增高心肌桥冠脉造影检出率。

近年来，心脏疾病筛查中，64排CT冠脉造影广泛应用，多项研究显示，就心肌诊断而言，相较冠脉造影，64排CT冠脉造影准确性居更高水平，高达98．4%准确率，且无创，定位准确，利于测量。Leschka等报道，64排CT检查心肌桥检出率为26%，明显高于冠脉造影12%，与本次研究结果一致。虽目前冠脉造影检出率有所提高但对心肌桥诊断灵敏度仍居较低水平，而随着CT设备的完善，特别是多排CT，空间分辨率越来越高，医疗费用低，且无创，其在诊断冠状动脉病变中的优越性已引起临床关注，而在心肌桥检出中，其优势在于可对走行在心肌中的冠状动脉进行准确判断，能对心肌桥的厚度及位置完成测量，可显示MCA管腔的相关长度及形态，在完成心肌桥确诊的同时，可显示MCA前后动脉粥样硬化状况［4～5］。本次研究中，行64排CT检查，心肌桥的检出长度与MCA收缩期狭窄程度呈正相关，多项研究报道，心肌桥的厚度、位置与引发的心肌缺血程度有直接相关性，故可指导临床治疗。本次研究中平板运动试验阳性患者48例，占48%，可协助诊断。

综上，冠脉造影和64排CT均有诊断心肌桥的价值，但多排螺旋CT更具优越性，检出率居更高水平，可辅助临床治疗。

［1］李良，夏云峰，刘润梅，等．多排螺旋CT冠脉成像与冠脉造影对心肌桥诊断的对比研究［J］．中国康复理论与实践，2009，15(6):573 ～575．

［2］Lesehka S，Koepfli P，Husmarm L，et al．Myocardial bridging:depiction rate and morphology at CT coronary angiography－comparison with conventional eoronary angiography［J］．Radidogy，2008，246(3):754 ～762．

［3］殷敏敏，余永强，刘斌，等．64层螺旋CT冠状动脉血管成像评估心肌桥［J］．中国医学影像技术，2008，24(3):386～389．

［4］Brodoefel H，Reimann A，Heuschmid M，et al．Non － invasive coronary angiography with 16～slice spiral cornputed tomography:image quality in patients with high heart rates［J］．Eur Radiol，2006，16:1434 ～1441．

［5］萧毅，田建明，弓静，等．64层CT诊断冠状动脉狭窄度的准确性与常规血管造影比较［J］．中国介入影像与治疗学，2007，4(3):188～191．