经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞的研究现状

王小勤，梁锦标，蔡小东，杨光辉，席晓晖

（高安市人民医院内科，江西 高安 330800）

近年来，随着冠状动脉造影材料日益精细化，经桡动脉介入术日益普及，作为一种相对新颖的介入途径，经桡动脉冠状动脉介入术优于经股动脉冠状动脉介入术［1］，且经桡动脉冠状动脉介入术具有创伤小、恢复快、成功率高、无需中断抗凝或溶栓药物的连续使用、住院时间减少、并发症少等优点，但相关并发症也逐渐被临床医师所认识，其中桡动脉闭塞是常见的并发症之一，其发生率为6%～10%［2］。由于桡动脉管径细，经桡动脉介入术后造成桡动脉闭塞而引起手部供血不足，对患者造成不良的心理影响，必然会影响到患者再次冠状动脉介入桡动脉入路的选择。因此，如何防止桡动脉闭塞的发生具有重要的现实意义。本文就这方面的研究进行综述。

1 桡动脉闭塞的概述和危险因素

经桡动脉冠状动脉介入术后有2%～10%患者发生桡动脉闭塞，其中约40%患者可在术后1个月内自发再通［3］。由于存在桡动脉和尺动脉间丰富的侧支循环，单纯桡动脉闭塞一般不会导致严重的手部缺血并发症，但桡动脉闭塞后丧失了再次经桡动脉造影或介入治疗的机会，也失去了冠状动脉旁路移植术的一个重要的血管供体，也为日后中医触诊带来诸多不便。另外，桡动脉闭塞的具体原因尚不清楚，可能桡动脉和其他血管相比，其血管壁弹性纤维较多，血管直径较细，并且血管壁主要分布β-肾上腺素能受体，而α1肾上腺素能受体分布很少。因此，对循环中的儿茶酚胺极为敏感，容易发生痉挛，促进桡动脉闭塞的发生［4］。

老龄、糖尿病、血脂异常、吸烟等是冠状动脉粥样硬化的危险因素［5］。同样，也是桡动脉闭塞的危险因素。S.B.Pancholy等［6］通过对473例经桡动脉冠状动脉介入诊疗术的患者进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示，年龄、吸烟史、糖尿病、高血脂症等危险因素易发生桡动脉闭塞。B.K.Goyal［7］认为，桡动脉闭塞与桡动脉直径/体表面积的比值（P=0.012）、桡动脉直径/导管外径的比值（P=0.024）独立相关。另外，血管径路解剖异常（如桡动脉内径小于1.5 mm、桡尺环、肱动脉及锁骨下动脉迂曲）可引起导管到位率低，手术时间延长。在这些情况下，容易出现桡动脉闭塞［8］。

鞘管的选择对桡动脉的损伤起着重要的作用。田军等［9］研究表明，使用7F动脉鞘管的患者中发生桡动脉闭塞的风险明显高于使用6F动脉鞘管的患者，桡动脉鞘管不匹配的较细的桡动脉闭塞发生率将明显增加。M.Egred［10］在动物实验和临床研究中发现，与普通动脉鞘相比，亲水涂层动脉鞘可将动脉鞘植入和撤出桡动脉的摩擦阻力减少70%。因此，选择亲水涂层鞘管，可以通过降低鞘管与血管壁之间的摩擦力来减轻鞘管对桡动脉的损伤，进而降低桡动脉闭塞的发生率。

术者因素在桡动脉闭塞发生中至关重要。反复穿刺、送入鞘管、导管时动作粗暴及手术时间延长等都易引起桡动脉内膜损伤，增加了桡动脉闭塞发生率［11］。

2 桡动脉闭塞的活化机制

经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞的发生机制是:主要可能是在经桡动脉冠状动脉介入术穿刺过程中损伤了桡动脉内膜，导致动脉内皮功能失调。Huang B.等［12］研究发现，在经桡动脉冠状动脉介入术过程中由于导管机械性损伤桡动脉内膜后，内皮功能失调，引起动脉顺应性下降，加速血管壁重塑过程，促进血小板活化和聚集，最终导致血管局部血栓形成。

2.1 桡动脉闭塞与动脉顺应性

动脉顺应性是动脉血管壁的内在弹性特性，动脉顺应性的降低可能是早期血管损伤的一个标志，可作为早期血管病变的特异性和敏感性标志［13］。目前，动脉顺应性是采用多普勒超声测定动脉直接及压力改变进行检测。陈勇等［14］通过对260例经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞患者行彩色多普勒超声检查发现，较小的桡动脉内径、桡动脉内径/鞘管外径和血流量小与桡动脉闭塞发生率增高相关。表明，鞘管对血管内皮的摩擦及不匹配将导致桡动脉动脉顺应性下降。

2.2 桡动脉闭塞与血管壁重塑

当血管内皮损伤时，内皮素（ET）和血管紧张素Ⅱ等分泌增加，这不仅能使血管强烈收缩，而且直接或间接促进血管平滑肌增殖、迁移、动脉内膜增厚。A.L.McLeod等［15］在血管重塑的动物模型中观察到内皮损伤程度越重，管壁增厚、管腔狭窄越明显，动脉弹性越差。Wakeyama T.等［16］用血管内超声对重复桡动脉冠状动脉介入术桡动脉中膜厚度研究发现，反复多次经桡动脉冠状动脉介入术是影响中内膜及内径的改变因素。通过多因素回归分析，其中反复多次经桡动脉冠状动脉介入术是桡动脉闭塞的独立预测因子。

2.3 桡动脉闭塞与血小板活化及聚集

S.P.Schwarzacher等［17］研究表明，动脉内皮功能失调，内皮细胞释放的血管活性物质失衡，扩血管物质减少，缩血管因子增加，使动脉严重收缩。同时，促进中性粒细胞活化和黏附，导致炎症趋化物诱导血栓形成。

3 桡动脉闭塞的预防

由于桡动脉血管直径细，血管壁α-肾上腺素能受体较多，容易导致穿刺对血管造成损伤。由于人口学特征、流行病学及术者经验和水平不一致等混杂因素，国内外相关资料的桡动脉闭塞发生率各不相同（2.2%、5%、6%）［18］。

目前，主要从2个方面预防桡动脉闭塞的发生:1）合适的肝素用量，可降低术后血栓因素导致的桡动脉闭塞。I.Bernat等［19］通过对465例运用两组不同肝素在经桡动脉冠状动脉介入术中发现，术中使用2000 U肝素的桡动脉闭塞发生率要明显高于5000 U肝素（0.8%vs 4.1%）。因此，经桡动脉冠状动脉介入诊疗术中使用足够强度的抗凝剂，有利于降低桡动脉闭塞发生率的风险。2）合适的术后压迫有利于减少桡动脉闭塞的发生率。对经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉搏动明显消失或减弱的患者要及时放松压迫，也可以采取压迫同侧尺动脉的方法来增加桡动脉的前向血流，避免桡动脉闭塞的发生。

4 展望

桡动脉闭塞具有一定的发生率，虽然不会导致严重的临床症状，但可能影响患者的精神心理状态及再次冠脉手术途径的选择。因此，做好预防和术前患者筛选更为重要。在进行经桡动脉冠状动脉介入诊疗时，应充分考虑患者可能存在容易导致桡动脉闭塞的危险因素，但如何预防桡动脉闭塞有待于今后进一步研究。

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