术后早期炎性肠梗阻18例的诊治体会

2015-12-09夏扣柱江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科222100

医学理论与实践 2015年17期

夏扣柱　张　健　江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科　222100

术后早期炎性肠梗阻18例的诊治体会

夏扣柱张健江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科222100

摘要目的：总结术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治方法。方法：回顾性分析我院于2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料。结果：经鼻肠管减压、应用泛影葡胺、营养支持、生长抑素、地塞米松等非手术治疗，18例患者均治愈。结论：对于确诊术后早期炎性肠梗阻的患者，应用非手术治疗临床效果良好，可避免二次手术。

关键词术后早期炎性肠梗阻鼻肠减压管泛影葡胺

术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后常见的并发症之一，是指在腹部手术后早期 (一般指术后2周内)，由于腹腔内炎性病变、腹部手术的创伤等各种原因引起的一种机械性与动力性共存的特殊类型的肠梗阻[1]。与其他单纯的粘连性和(或)麻痹性肠梗阻在发病机制和治疗方法的选择上都是不同的，处理不当，往往会引起肠瘘、严重腹腔感染及短肠综合征等严重并发症[2]，大部分患者经过积极地保守治疗，症状可以缓解。现将我科2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手术后发生早期炎性肠梗阻患者的临床资料和诊治体会总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组18例患者，男12例，女6例；年龄32～65岁。原发病及手术类型为：胃十二指肠穿孔修补术后4例，外伤性小肠及系膜破裂修补术后3例，粘连性肠梗阻术后3例，外伤性脾破裂脾切除术后1例，胃癌根治术后3例，直肠癌前切除术后4例。

1.2诊断标准[1,3](1)腹部手术后2周内肠功能恢复正常，已开始进食或行肠内营养后，再次出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停排气便等肠梗阻症状，或者术后肠功能始终未恢复达1周以上者；(2)腹部检查触诊腹部质韧，无明显肌卫、反跳痛等腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失；(3)腹部X线立位平片提示肠管扩张，有明显积气、积液，但无宽大、阶梯状液平等机械性肠梗阻征象；(4)腹部CT检查提示肠壁水肿增厚，肠周间隙广泛渗出，无扩张严重的肠管；(5)排除因内疝、肠套叠、吻合口瘘等原因引起的肠梗阻。

1.3治疗方法禁食水，采用130cm长的复尔凯鼻胃管，在胃镜引导下置入屈氏韧带以远空肠行胃肠减压治疗(3例胃癌根治术患者术中已放置，作为空肠营养管，术后早期行肠内营养使用)，治疗5～7d后腹胀明显减轻，经鼻肠减压管注入76%泛影葡胺100ml，1次/d，并选择于注射后30、60、120min行腹部X线摄片，了解小肠的蠕动情况以及梗阻情况。同时，维持水和电解质及酸碱平衡，积极控制血糖；全胃肠外营养支持，纠正低蛋白血症；应用生长抑素，并给予地塞米松等联合治疗[4~6]。

1.4治愈标准(1)腹痛、腹胀症状消失，肛门恢复自主排气排便；(2)查体腹部触诊柔软，无坚韧感，肠鸣音恢复正常；(3)复查腹部CT提示肠壁增厚、水肿减轻，或由鼻肠管注入76%泛影葡胺后，腹部X线立位平片提示造影剂顺利进入结肠；(4)给予进食后肠梗阻症状无反复；(5)生长抑素停用后肠梗阻症状不再出现。

2结果

18例患者经非手术治疗后，腹胀症状均逐渐缓解。其中14例患者于治疗后2周内腹部坚韧感消失，肛门恢复排气，并逐渐经鼻肠减压管进行肠内营养，症状无反复，拔除鼻肠减压管后经口进食；3例患者在3周内恢复饮食；1例患者在置入鼻肠减压管30d后腹部坚韧感消失，但仍未恢复经肛门排气，无明显腹膜炎体征，且体温及血象正常，决定继续行保守治疗，并加用腹部理疗，患者于术后6周恢复自主排气排便，并逐渐进食。术后随访6个月，无1例复发。

3讨论

术后早期炎性肠梗阻是腹部手术较常见并发症之一，其病理特点是肠壁水肿增厚、肠周炎症渗出、肠袢之间相互粘连，最终导致肠蠕动功能障碍，引起肠腔机械性的不畅。肠管炎性反应及肠壁水肿减轻后，肠管间的相互粘连可自行分解，肠腔恢复通畅[7]。如果早期进行手术，分离粘连、水肿的肠管，必将导致肠管损伤的加重，甚至引起肠瘘[8]。

临床工作中发现，术后早期出现肠梗阻的症状而行手术探查的患者，多于术中证实存在一处或几处炎性粘连，该类患者多能采取保守治疗而逐渐好转。而炎性粘连较严重的患者，再次手术探查容易出现术中粘连难以分离而陷于窘境，甚至出现肠瘘、短肠综合征等严重并发症，术后非常容易产生新的粘连而再次发生肠梗阻。因此，笔者认为可以排除肠绞窄、肠坏死等情况的时候，对术后早期炎性肠梗阻诊断明确的患者应选择非手术治疗。

笔者发现早期有效的胃肠减压对治疗肠梗阻非常重要，尤其是合并胃排空功能障碍的患者，既可用作减压，亦可作为肠内营养通路。传统的鼻胃管仅对胃腔进行减压，无法对小肠进行有效的减压，致使肠梗阻缓解的时间相对较长；而采用较长的鼻肠管可直达空肠上段，直接对近端小肠肠腔进行减压，且胃液流经十二指肠可激发胆汁的排泄，减少长时间肠外营养引起的淤胆。笔者应用泛影葡胺经鼻肠减压管进行肠道造影，既可以了解肠管的蠕动状况、梗阻部位，有助于机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别，还可以利用泛影葡胺的高渗治疗作用，可有效减轻水肿的肠壁，缓解狭窄的肠腔，增加肠蠕动，使肠内容物顺利通过。

术后早期炎性肠梗阻需要综合治疗，除有效地胃肠减压，还应注意以下几点：(1)维持内环境的平衡是很重要的，但不能补液过度，否则会使肠壁水肿加重，甚至发生心力衰竭、肺水肿等严重并发症。(2)全肠外营养支持在前期治疗中非常重要。炎性肠梗阻患者长期禁食，并伴有消化液的大量外流，更加重患者营养的缺失，加重肠壁水肿，破坏肠功能屏障，极易发生肠道菌群移位[9]。全肠外营养治疗既提供了患者必需的氮量及热量，又纠正了低蛋白血症，还能抑制消化液的分泌。(3)生长抑素类药物能抑制内分泌腺释放胃肠道激素，减少消化液的分泌，防止小肠腔内消化液过多堆积，有利于恢复肠壁的血液循环，加快炎症的消退，保护完整的肠黏膜屏障[10]。(4)小剂量使用“地塞米松”能加快肠壁水肿的吸收，抗炎和减轻肠粘连，并可缓解恶心呕吐的症状。(5)对于恢复缓慢的患者行腹部理疗可以加速腹腔内炎性渗液的吸收，加快肠壁水肿的消退，促进肠蠕动，加快肠功能的恢复。(6)采用非手术治疗应注意观察病情，若患者出现腹痛、腹胀加重，发热，血象升高，怀疑发生绞窄性肠梗阻，应及时行手术治疗，避免发生肠坏死等严重并发症。

总之，术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗是比较复杂的，在排除其他原因导致的肠梗阻的情况下，采取保守治疗是安全有效的，患者一般治疗周期较长，治疗过程中医生与患者及其家属要充分沟通，有耐心和信心，相互配合，共同努力治愈患者。

参考文献

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[2]赵晓丹．腹部术后早期炎性肠梗阻的诊治体会〔J〕．中国医师进修杂志，2008，31(8B)：39-40．

[3]Dayton MT，Dempsey DT，Larson GM，etal．New paradigmsin the treatment of small bowel obstruction〔J〕．Curt Probl Surg，2012，49(11)：642-717．

[4]龚剑锋，朱维铭，李宁，等．激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻〔J〕．中华普通外科杂志，2005，20(4)：257-258．

[5]李健，金懋林，沈琳．醋酸奥曲肽在恶性肿瘤肠梗阻中的应用〔J〕．中华胃肠外科杂志，2007，10(5)：479-481．

[6]许剑民，钟芸诗，徐美东．经肛型肠梗阻减压导管在急性低位结直肠梗阻中的应用〔J〕．中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：308．

[7]李幼生，李民，李宁，等．术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析〔J〕．中国实用外科杂志，2010，30(4)：291-293．

[8]黎介寿．《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表10年感悟〔J〕．中国实用外科杂志，2009，29(4)：284．

[9]廖龙凡.腹部手术早期炎性肠梗阻28例诊治疗体会〔J〕．结直肠肛门外科,2013,19(2)：114-115.

[10]张文刚,杨林,李映辉,等.术后早期炎性肠梗阻58例诊治分析〔J〕.中国医师进修杂志，2012,35(9):34-35.