腹腔镜治疗成人囊性肾瘤17例临床分析

成少平，郭刚，马鑫，张旭



腹腔镜治疗成人囊性肾瘤17例临床分析

成少平，郭刚，马鑫，张旭

目的 总结腹腔镜技术治疗成人囊性肾瘤的临床经验。方法 回顾性分析2008年7月—2014年8月运用腹腔镜技术治疗17例成人囊性肾瘤患者资料。其中男8例，女9例，年龄27～79(44.8±13.0)岁，因血尿就诊3例，因体检发现肾占位入院14例。所有患者术前均行超声、CT和/或MR等影像学检查。其中术前诊断肾囊肿1例、肾癌7例、肾盂癌1例、囊性肾瘤1例，7例未能明确诊断。结果 腹腔镜下行肾根治术7例,其中1例行机器人辅助；腹腔镜下肾部分切除8例，其中1例行机器人辅助；1例行后腹腔镜下肾输尿管全长切除；1例行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。所有手术均顺利完成，无中转开放手术，患者术后5～9d出院，术后2例行肾根治性手术患者出现肾功能不全，其余患者无明显术后并发症。术后随访2～24个月，行肾囊肿去顶术患者术后6个月发现有复发，其余患者均未见肿瘤复发。结论 肾囊性肾瘤是一种良性病变,术前误诊率高，治疗应首选腹腔镜肾部分切除术。

囊性肾瘤； 腹腔镜；成人

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.026

囊性肾瘤是一种少见的良性肾脏肿瘤，因发病年龄不同，可分为儿童囊性肾瘤和成人囊性肾瘤，多数成人囊性肾瘤存在恶性肿瘤的顾虑，传统上多采用根治性肾切除术治疗。既往报道多见于个案，对囊性肾瘤的影像学或病理报道总结较多，而腹腔镜下治疗囊性肾瘤的治疗体会总结极少。基于此，本组回顾性分析解放军总医院2008年7月—2014年8月，运用腹腔镜技术治疗17例成人囊性肾瘤患者资料，重点总结腹腔镜下肾部分切除治疗囊性肾瘤的体会，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例患者，其中男8例，女9例，年龄27～79(44.8±13.0)岁，因血尿就诊3例，因体检发现肾占位入院14例。有高血压病史8例，其中合并冠心病1例；有糖尿病病史1例。病灶位于右肾9例，左肾8例；位于肾上部1例，中上部4例，中部4例，中下部3例，下部5例。其中术前诊断肾囊肿1例，肾癌7例，肾盂癌1例，囊性肾瘤1例，未明确诊断7例。

1.2 影像学检查 17例患者术前均行超声检查，9例患者发现存在多房囊性结构，囊内见分隔，其中1例患者合并囊内出血；1例患者对侧存在囊肿，术前诊断为双肾囊肿；2例患者超声未发现分隔有血流信号，其余7例患者囊内分隔可见少许血流信号。14例患者行CT平扫+增强， CT平扫提示病灶CT值在7～57 Hu之间，增强后病灶无明显强化或轻到中度强化或渐进性强化。13例患者行MR平扫+增强，提示病灶均有强化，表现为皮质期病变轻微强化、髓质期和延迟期轻度持续强化。

1.3 手术方法 7例患者考虑肾癌可能，行腹腔镜下肾根治术，其中1例行机器人辅助，术中未显露肿瘤。8例患者行腹腔镜下肾部分切除术，其中1例行机器人辅助，术中充分游离肾周脂肪，暴露肿瘤及周边肾实质，距肿瘤边缘5 mm行肾部分切除术，1例患者切破瘤体，见囊性结构，后完整剥离残余瘤体。1例患者肿瘤位于肾门部与肾盂关系密切，怀疑肾盂癌行后腹腔镜下肾输尿管全长切除，术中也未显露肿瘤。1例患者考虑复杂囊肿行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，术中见囊肿表面壁厚，囊肿去顶后见囊内套囊，囊间隔也明显增厚，对囊内囊肿也行去顶减压术。

1.4 结果 所有手术均顺利完成，无中转开放手术，其中7例行肾根治手术患者手术时间40～70 min，术中出血量10～50 ml。8例行腹腔镜肾部分切除术患者手术时间50～75 min，术中出血量20～80 ml，热缺血时间15～26 min。腹腔镜肾输尿管全长切除术患者手术时间为2 h，术中出血量为30 ml。腹腔镜肾囊肿患者手术时间35 min，无明显出血。所有患者术后5～9 d出院，术后2例行肾根治性手术患者出现肾功能不全，血肌酐分别为152 μmol/L和164 μmol/L。其余患者无明显术后并发症。术后病检，17例标本病灶切面均可见囊性结构，数量及大小不一，病灶最大径2.0～6.5 cm。4例患者病灶紧邻肾盂，其中1例患者病灶突向肾盂。镜下所见病灶被覆单层上皮，部分上皮呈鞋钉样，囊性结构周围见压迫萎缩的肾实质。5例患者加做免疫组化检查，其中CK(+)5例，ER(+)1例，PR(+)2例，CD10(+)2例，Ki-67(+)2例，Vimentin(+)1例，EMA(+)1例。所有患者术后病理均证实为囊性肾瘤。术后随访2～24个月，行肾囊肿去顶术患者术后6个月发现有复发，患者未行进一步治疗，其余患者均未见肿瘤复发。

2 讨 论

囊性肾瘤是一种非常少见的肾脏良性肿瘤，常发生于一侧肾脏。在肾肿瘤分类中被归入肾脏混合性间叶上皮肿瘤。目前病因和发病机制不详。发病年龄呈双峰分布，主要见于2～4岁儿童和40～60岁成人，成人男女比例为1∶8[1]。本组资料男女比例接近1∶1，可能与病例样本偏少或本病在我国成年男女中发病率差异不大有关。

囊性肾瘤可发生于肾脏任何部位，本组17例患者瘤灶分布特点符合这一规律。且左右肾的发生率也无明显差异。囊性肾瘤患者常没有特异性症状，腹痛、血尿、泌尿道感染和高血压在成人患者中常见[2]，本组有8例患者合并高血压，表明高血压可能为囊性肾瘤伴随症状之一。3例患者有血尿症状，血尿症状出现常与瘤体压迫集合系统有关[3]，本组2例患者肿瘤位于肾门部，1例位于中下部，影像学及术后病理标本证实了瘤体对集合系统的确产生了压迫。

由于没有特异性症状，囊性肾瘤往往是患者行体检时超声检查发现。超声检查一般表现为多个囊状结构被高回声的结缔组织分开，行彩色多普勒超声检查，间隔可有少量血流信号。但瘤体较小时，囊性暗区不明显。在CT上，囊性肾瘤可以表现为多个界限清楚、独立的小囊，囊内容物CT值可能与水相似或略高，如果囊性空间非常小，间隔紧密排列，可类似一个实性病灶。MR对包膜、囊内间隔及囊内出血较CT敏感，CT或MR增强后典型的病灶内间隔轻～中度强化或渐进性强化。但是MR对囊性肾瘤血供的检测对诊断而言不具有特异性[4]。通过影像学检查还不能在术前准确地诊断囊性肾瘤，确诊需行病理检查[5～7]。本组患者虽然结合了超声、CT和/或MR等检查，术前绝大部分患者仍难以和恶性肿瘤相鉴别，甚至一部分患者术前诊断为恶性肿瘤。

囊性肾瘤术前误诊率高，确诊依靠病理检查，因此，手术既是治疗措施，也是为取得病理标本明确诊断。既往报道认为肾切除是囊性肾瘤的经典治疗方案[8]。然而，由于囊性肾瘤为良性病灶，目前更多的建议是行保留肾单位的手术[9]。随着技术进步，腹腔镜下行肾部分切除治疗囊性肾瘤见于个案报道[10]。目前国内外尚没有囊性肾瘤行机器人辅助腹腔镜下肾部分切除或肾切除的报道。

由于囊性肾瘤可发生于肾脏任何部位，因此也有可能在术前被怀疑为除肾癌外的其他一些疾病。当囊性肾瘤侵及肾盂甚至输尿管，往往不易和肾盂肿瘤鉴别，因此，有可能被作为肾盂肿瘤行肾盂癌根治术[11]，本组1例患者因高度怀疑肾盂癌，而行后腹腔肾输尿管全长切除。而对于少部分囊性结构大，且突出于瘤体表面的患者，则易被当作肾囊肿而行肾囊肿去顶术，本组有1例患者术前诊断肾囊肿，行后腹腔镜肾囊肿去顶术，术后6个月内复发。

综合分析17例患者的临床资料及所选取的手术方式，虽然腹腔镜肾切除也是一种微创安全有效的治疗方式，但患者却因为囊性肾瘤这一良性病变而失去了一侧肾脏[12]。因此，我们认为腹腔镜下肾部分切除术应为怀疑囊性肾瘤而又不能完全除外恶性肿瘤患者首选的治疗方案。既保留了患肾肾单位，又减少了患者手术创伤的打击，有利于术后恢复，减少了术后住院时间。而是否采取部分切除，还取决于瘤体所生长的位置、大小和浸入肾实质的深度以及技术条件。随着腔镜技术的进步，机器人辅助腹腔镜技术的运用，许多位置不佳的囊性肾瘤如肾门部肿瘤，也可通过肾部分切除术，使肾脏得到保留。

本组中8例患者行腹腔镜肾部分切除术，总结腹腔镜下肾部分切除治疗囊性肾瘤的经验与体会如下：(1)在行肾部分切除病例中，腹腔镜下或机器人辅助腹腔镜下，囊性肾瘤镜下所见为囊实性改变，且瘤体越小，表面越以实性为主，在腹腔镜下大多数瘤体很难与实性恶性肿瘤鉴别；而从肿瘤表面也很少见到像典型单纯囊肿一样的外观，与瘤体由多发小囊样结构及增厚的囊间隔组成有关。(2)囊性肾瘤从影像学角度，提示瘤体血供并不丰富。而在腹腔镜下，瘤体外表面血管也较稀疏，且血管走行与囊间隔分布大致一致。此外，在切除瘤体过程中出血较恶性肿瘤行肾部分切除时要少，切除术中视野相对比较清楚。(3)在行肾部分切除术中，可观察到瘤体存在光滑的包膜样结构，多比较规则，容易剥离，而在切除过程中切破瘤体，所见为囊性结构。(4)对于囊性肾瘤，因术前怀疑恶性可能，肾部分切除仍应完整切除瘤灶，避免在切除过程中切破瘤体，瘤体切破后即使所见为囊性结构，因囊壁残留能导致瘤体复发[13]。

本组患者随访2～24个月，除1例行肾囊肿去顶术患者复发外，其余患者术后未行进一步放化疗，未见肿瘤复发，表明腹腔镜下肾切除和肾部分切除都是可以选择的治疗方式。

囊性肾瘤是一种少见的疾病，术前往往难以明确诊断，易误诊为恶性肿瘤。因此，对于这类患者，术前检查无法判断时，应首选肾部分切除，以保留患肾，而技术条件允许时，应选择腹腔镜手术，从而进一步减少患者的创伤和手术打击。

1 Wilkinson C,Palit V,Bardapure M,et al.Adult multilocular cystic nephroma:report of six cases with clinical,radio-pathological correlation and review of literature[J].Urol Ann,2013,5(1):13-17.

2 Bisceglia M,Galliani CA,Senger C,et al.Renal cystic diseases - A review[J].Adv Anat Pathol,2006,13(1):26-56.

3 Bouhafs A,Cherradi N,Lamaalmi N,et al.An unusual case of multicystic nephroma with prominent renal pelvis involvement[J].Int J Urol,2006,13(4):436-438.

4 Wilknson C,Palit V,Bardapure M,et al.Adult multilocular cystic nephroma:Report of six cases with clinical,radio-pathologic correlation and review of literature[J].Urol Ann,2013,5(1):13-17.

5 Hora M,Hes O,Michal M,et al.Extensively cystic renal neoplasms in adults (Bosniak classification II or III)-possible "common" histological diagnoses: multilocular cystic renal cell carcinoma, cystic nephroma, and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].Int Urol Nephrol,2005,37(4):743-750.

6 于训志,王勇兵,莫辉.囊性肾癌影像学特点(附15例误诊分析)[J].临床误诊误治，2006,19(11):76-77.

7 王永强,刘勇,张强，等.囊性肾癌的临床诊治及预后分析[J].中国全科医学，2007,10(16):1376-1377.

8 Morga EJ,Fontana Compiano LO.Multilocular cystic neproma.A diagnostic and therapeutic challenge.Report of two cases[J].Arch Esp Urol,2004,57(4):431-434.

9 Okada T,Yoshida H,Matsunaga T,et al.Nephron-sparing surgery for multilocular cyst of the kidney in a child[J].J Pediatr Surg,2003,38(11):1689-1692.

10 邱敏，卢剑，马潞林，等.腹腔镜肾部分切除术治疗囊性肾瘤1例[J].北京大学学报(医学版),2014,46(4):650-652.

11 Ozturk H,Karaaslan S.Uretheral invagination of multilocular cystic nephroma; a case report of a new pathologic variant[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(8):5271-5279.

12 朱圣亮,陈洪波,胡小晖,等.后腹腔镜下局限性肾癌根治术36例临床观察[J].疑难病杂志,2013,12(3):223-225.

13 Bastian PJ,Kuhlmann R,Vogel J,et al.Local recurrence of a unilateral cystic nephroma[J].Int J Urol,2004,11(5):329-331.

434000 荆州,长江大学附属第一医院泌尿外科(成少平),100853 北京,解放军总医院泌尿外科(郭刚、马鑫、张旭)

马鑫，E-mail:urologist@foxmail.com

2014-12-11)