HIV感染并发肝脓肿14例患者临床诊治分析

刘松涛,汪雯，牟丹蕾，李威，陈小兰，张彤



HIV感染并发肝脓肿14例患者临床诊治分析

刘松涛,汪雯，牟丹蕾，李威，陈小兰，张彤

目的 分析HIV感染并发肝脓肿患者的临床表现、诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京佑安医院2003年1月—2014年7月收治的14例HIV感染并发肝脓肿患者临床资料、治疗情况和并发症等。结果 14例HIV感染并发肝脓肿患者均行腹部影像学检查明确诊断。其中男13例，女1例，年龄24～65岁，中位年龄37.7岁； 13例以高热为首发症状，1例以肝区隐痛不适为首发症状。所有患者均及时给予抗HIV治疗。治疗肝脓肿首选药物为头孢类药物，8例患者在药物治疗后体温正常，但由于病灶较大，均行经皮肝脏穿刺引流术；另6例患者体温无改善，及时行引流术后，4例继续给予原方案抗感染治疗，2例调整为标准抗结核治疗方案，体温恢复正常。引流术后有11例患者出现了局部渗液，2例发生肝包膜下出血，2例管路脱出，再次进行了引流手术，但所有患者在监测病灶明显缩小后均顺利拔管，未出现其他严重并发症，肝脓肿全部治愈。结论HIV感染并发肝脓肿患者一般均有高热症状，多数合并有上腹部不适症状，及时行腹部影像学检查可明确诊断。在积极抗感染治疗的同时，需尽快行肝脏穿刺引流，不但可明确病原，而且可缩短病程。

人类免疫缺陷病毒；肝脓肿；诊断；治疗

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.024

肝脓肿是在化脓病菌作用下发生的肝组织化脓性炎性反应，根据致病微生物的不同分为细菌性、阿米巴性、真菌性和结核性肝脓肿等，其中以细菌性和阿米巴性肝脓肿多见。肝脓肿发生的原因主要有胆道逆行感染、肝动脉血源性感染、门静脉血源性感染、腹部创伤和隐源性感染等。而对于免疫功能低下的患者，更易发生。首都医科大学附属北京佑安医院2003年以来共收治了14例HIV感染并发肝脓肿患者，回顾性分析患者的流行病学资料、临床症状及体征、辅助检查、治疗及转归等，以提供对该疾病的诊治经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年1月—2014年7月首都医科大学附属北京佑安医院收治的HIV感染并发肝脓肿患者14例。诊断标准参照“艾滋病诊疗指南(2011版)”[1]，在首诊医院初筛发现HIV抗体阳性后，均进一步经当地疾病预防控制中心确证。14例患者中男13例，女1例，年龄 24～65岁，中位年龄37.7岁。8例患者系性接触传染，3例为输血传染，另3例传染途径不详。3例合并梅毒感染，2例合并HBV感染，1例有2型糖尿病病史，1例合并HCV感染，余7例患者既往体健。14例患者中2例在发病之前已开始给予抗病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)，方案均为替诺福韦酯+拉米夫定+依非韦伦。肝脓肿均经腹部影像学检查明确，进一步行经皮肝脏穿刺引流术证实。

1.2 临床表现 以发热为首发表现者13例，体温38.4～40.3℃，中位数39.2℃，发热时间10～120 d；伴有上腹痛11例，同时伴有畏寒、寒战5例；合并胸痛3例，合并腹泻2例，出现感染中毒性休克1例。以肝区隐痛不适为首发表现1例，2个月后出现发热症状，体温38.4～39.0℃，无明显畏寒、寒战症状。

1.3 辅助检查 患者入院完善相关化验检查，入院时血WBC (9.52～42.69)×109/L(平均17.65×109/L)，N 0.71～0.90，CRP 78～208 mg/L，ALT 32～567 U/L，AST 16～241 U/L，TBil 14.7～67.8 μmol/L，CD4+细胞计数52～400/μl。所有患者入院后进一步行腹部CT或MR检查确诊，均为多发肝脓肿，病灶数2～4个，以肝右叶病灶最为常见，病灶直径2 cm×1.5 cm～11 cm×10 cm。14例患者中入院时仍有发热者，均至少进行了2次血培养送检。在明确诊断后，及时行肝脓肿介入穿刺引流，脓液同样送检培养。但仅有1例患者血液和穿刺液中同时培养出溶血葡萄球菌，2例患者穿刺液中抗酸杆菌涂片为阳性，诊断为结核性肝脓肿，其余患者脓液培养均为阴性。

1.4 治疗及转归 所有患者在出现发热症状后均接受静脉抗生素治疗，首选药物为头孢类药物，其中有3例患者联合喹诺酮类药物治疗。其次是青霉素类，分别选择依替米星和阿奇霉素治疗各1例。除2例患者在发病前已开始ART治疗外，余12例患者在确证报告明确后有10例及时加用ART治疗，8例选择替诺福韦酯+拉米夫定+依非韦伦联合治疗方案，2例为齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦，2例因CD4+细胞计数在350/μl以上，未予ART。8例患者在给予抗生素治疗后体温恢复正常，恢复时间约6～10 d，但是由于脓肿部位变化不明显，均行经皮肝脏穿刺引流术；6例患者反复调整抗生素，甚至联合万古霉素或利奈唑胺治疗，但体温始终无法恢复正常，及时行经皮肝脏穿刺引流术后，4例继续给予原方案抗感染治疗，另2例调整为标准抗结核治疗方案，体温逐渐降至正常，恢复时间3～6 d，介入平均引流时间为6～14 d。2例肝结核患者持续引流，同时每天给予异烟肼冲洗脓腔，拔管时间为2个月左右。继续给予抗结核治疗1年后停药，监测未再复发。14例患者肝脓肿均治愈，有效率100%。在行经皮肝脏穿刺引流术后，有11例患者出现了局部渗液，需要不定期换药保持局部干燥，2例患者发生了肝包膜下出血，2例患者管路脱出，再次进行了介入手术，所有患者在监测病灶明显缩小后均顺利拔管，未出现其他严重并发症。

2 讨 论

肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供特点，致病菌侵入肝脏机会增多，其中胆道系统感染已成为引起肝脓肿的主要原因[2]。HIV感染者随着病情发展，免疫功能严重缺陷，病原菌更易侵入体内经血至肝发展成肝脓肿，即使小损伤也可能引起[3]。本文14例患者均为HIV携带者，而且发病时监测CD4+T细胞计数均已低于正常，免疫功能受损，增加了发病几率。肝脓肿如得不到及时有效的治疗，一旦发展到败血症或感染性休克，死亡风险明显增加。

典型的肝脓肿临床表现主要为不规则的长期发热，伴有恶寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，局部可有饱满及压痛，肝脏肿大而有压痛。结合实验室和影像学检查一般容易确诊。本组患者主要的临床症状是发热和右上腹痛，实验室表现主要是非特异性的全身炎性反应，与李丹等[4]报道一致。从临床表现上分析，HIV感染者并未表现出特殊之处，但是对于该人群而言，随着CD4+细胞计数的不断下降，发生各类机会性感染的几率增加，可能同时引起多种致病微生物感染，而且感染部位多变，需要引起注意。

肝脓肿必须早发现早治疗，方法主要包括抗生素治疗、影像学介入治疗以及外科手术治疗。但目前以抗生素联合介入治疗为主，部分患者需要外科手术干预[5]。本组患者发生肝脓肿是由于HIV导致免疫功能缺陷所致。故对于该类患者在明确诊断后，及时给予ART治疗尤其重要。在抗生素选择上，由于肝脓肿患者以发热症状最为常见，而且病情可能继续进行性加重，故及时给予合理有效的抗感染治疗非常重要。根据中华医学会外科学组“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”，肝脓肿发生时可首选针对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等常见致病菌均有效的药物如哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松等，因为这些药物在肝组织和胆汁中的浓度高，如果患者临床症状重，甚至出现休克，可以直接使用碳青霉素烯类的亚胺培南或美洛培南。在积极治疗的同时，及时对检标本进行培养对后续的治疗方案调整至关重要。但是本组患者培养率并不高，可能由于不少患者在出现发热、上腹部不适等症状时，首诊于附近社区或综合性医院，而且门诊诊治居多，故标本送检培养较少。而且给予抗感染治疗后体温多数有一定程度控制，所以入院后病原菌发现率偏低。通常脓液培养的阳性率高于血液培养[6]，本文仅有1例患者培养阳性，但另2例在脓液中发现抗酸杆菌阳性。从有效用药分析看，除2例肝结核外，在细菌性感染患者中，肺炎克雷伯杆菌感染近年来逐渐增多，甚至达到了50%以上[7]。如果用药后1周体温改善仍不理想，要注意少见致病原可能。特别是对HIV感染患者，引起阿米巴肝脓肿的患者不在少数[8]，需要特别注意。在积极给予抗感染治疗的同时，如果病灶较大，需及时进行肝脏穿刺引流，使坏死组织和脓液能够及时排出，必要时可给予抗生素局部冲洗，促进病情改善。其治疗肝脓肿具有开腹手术无法比拟的优点，即创伤小、操作简单、对全身状况要求低、效果明显等[9]。及时实施肝脏穿刺引流，将使体温和血象及时得到控制，从而大大降低细菌性肝脓肿病情加重导致的死亡风险[10]。一项来自巴基斯坦的研究，通过对996例肝脓肿患者回顾性调查，总结其中426例进行经皮肝穿刺抽脓并取得良好治疗效果的病例，对于年龄>55岁、脓肿直径>5 cm、两叶肝脏均受累、症状持续时间>7 d的患者尽快行介入治疗[11]。有研究通过对46例细菌性肝脓肿患者回顾性分析，认为CRP可作为预测抗生素治疗终点的独立指标[12]。本文14例患者CRP均升高明显，治疗有效后监测CRP均明显下降，但是对于HIV感染患者，适当延长抗感染治疗时间可能减少复发。尤其对结核菌者，及时采取合理的抗结核方案是非常关键的。

Albenmousa等[13]发现细菌性肝脓肿患者合并胸腔积液或者肺实变预后较差。混合微生物感染、脓肿并发症等因素也将增加死亡的风险[14，15]。胡明辉等[16]发现HIV 感染者合并直肠肛管周围脓肿的患者有并发症多、高位脓肿和复杂合脓肿多、混合感染多、特殊感染多、恢复缓慢、最终结局差等特点。本组14例患者虽均成功治愈，但是全球HIV感染者呈逐渐增多趋势，在感染HIV后，随着时间的延长，免疫力逐渐下降，引起各种机会性感染的几率增加，故需高度重视。

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国家自然科学基金(No.81201294)；北京市自然科学基金(No.7132077)；北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助 (No.ZY201401)

100069 首都医科大学附属北京佑安医院感染二科(刘松涛、汪雯、牟丹蕾、李威、陈小兰、张彤)；100069 艾滋病研究北京市重点实验室(刘松涛、张彤)

张彤，E-mail:drtong.zhang@gmail.com

2014-12-09)