类天疱疮样扁平苔藓1例

王亚如严红霞王玉凤邱 莹∗

类天疱疮样扁平苔藓1例

王亚如1严红霞1王玉凤2邱 莹1∗

患者，男，50岁。双手足肥厚性皮疹伴瘙痒5个月，加重1周。皮肤科检查：双手足弥漫分布肥厚性皮损，大小不一，暗红色，部分脱屑、结痂，双手掌侧多个水疱，疱壁厚，轻度压痛。组织病理及免疫病理检查符合类天疱疮样扁平苔藓的诊断。给予泼尼松10mg日3次，患者皮损明显减轻。

类天疱疮； 扁平苔藓

临床资料 患者，男，50岁。因双手足起肥厚性皮疹伴瘙痒5个月，加重1周，于2014年10月12日收入我科治疗。入院前曾以湿疹治疗多次，反复口服西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药物，外用青鹏软膏及地奈德乳膏3个月，效果不好，皮疹反复。既往无高血压、糖尿病病史，否认食物和药物过敏史及遗传病史。入院后查体：心肺检查未见明显异常。皮肤科检查：双手足弥漫分布肥厚性红斑，皮疹表面未见明显Wickham纹，部分呈现脱屑、结痂，双手掌侧多个厚壁水疱，尼氏征阴性，轻度压痛（图1、2），未见黏膜损害。实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血项、乙肝五项及丙肝抗体、心电图均正常，梅毒及艾滋病抗体阴性。左手腕部皮损组织病理检查示：表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层肥厚，可见角化不良细胞，表皮不规则下延，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿小水疱形成，真皮浅层淋巴细胞浸润（图5～7）。直接免疫荧光检查（DIF）：表皮基底膜IgG线状沉积，IgA线状沉积弱阳性，C3、IgM阴性（图8）。结合临床和组织病理、DIF结果，诊断为类天疱疮样扁平苔藓（lichenplanuspemphigoides，LPP）。给予患者泼尼松10mg日3次及对症治疗，1周后皮损减轻出院。泼尼松逐渐减量，服药2个月停药，皮损完全消退。随访中，治疗1个月后皮损情况（图3、4）。

讨论 LPP是一种后天性的大疱性自身免疫性皮肤病，在形态学上具有扁平苔藓（LP）和大疱性类天疱疮（BP）的双重特性，表现为在苔藓样皮损及正常皮肤上均出现水疱。LPP在临床上少见，截止目前，国外文献共有78例，1国内约有9例。1892年Kaposi首次报道1例典型的扁平苔藓伴广泛的大疱，取名“类天疱疮样红苔藓”，2认为是LP的一种类型，也有学者认为是LP与BP的并发或是大疱性扁平苔藓（BLP）。近年来更多学者认为LPP是一种独立的疾病，研究发现LPP有独特的抗原180kDa和230 kDa，以及至今还未明确的抗原200kDa，这可能是LPP的特异性抗原。3LPP的病因和发病机制尚不清楚，“抗原表位扩展”4可能会为我们解释这种现象，有学者假设LPP是扁平苔藓的基本炎症过程导致基底膜的损伤，由此可能引起基底膜带抗原表位的暴露，促使抗基底膜带抗体的产生，自身循环免疫抗体诱导表皮下水疱形成。LPP经常是自发的，但药物也可诱发，其中包括卡托普利、依那普利、桂利嗪、辛伐他汀、布洛芬5等。感染性疾病水痘6、乙肝，7及各系统肿瘤与LPP也有一定的关系。

图1　双手掌侧弥漫性肥厚性红斑，厚壁水疱，部分脱屑、结痂 图2 踝关节以下，双足曲侧弥漫性分布肥厚性皮疹，暗红色，颈圈状脱屑并可见结痂 图3 治疗后双手掌侧皮损基本消失，少量色素沉着 图4 治疗后踝关节以下，双足屈侧皮疹大部分消退，少量脱屑

图5　表皮角化过度，颗粒层增厚，棘层肥厚，大量炎症细胞浸润真皮（HE，×40） 图6 颗粒层增厚，棘层肥厚并可见角化不良细胞，表皮突不规则下延，基底细胞液化变性（HE，×100） 图7 除颗粒层、棘层增生外，真皮浅层大量炎性细胞浸润，表皮下水疱形成（HE，×100）

图8　表皮基底膜IgG线状沉积，C3、IgM阴性（免疫荧光，×200）

LPP发病无种族差异，主要发生在成人，儿童比较罕见。在发病的成人中女性居多，但是在儿童中男性多于女性，并且掌跖病变的发生率也更高。临床特点为在LP皮损之前、期间或者之后突然出现的张力性圆形大疱，水疱清亮或为血性，尼氏征阴性。LPP皮损主要发生在四肢，但也可泛发，通常水疱发生在LP皮损之后，有些患者可出现口腔黏膜白色条纹及糜烂、指甲纵嵴、局部淋巴结肿大等。

红斑部位组织病理显示典型LP的特征，即表皮角化过度，颗粒层增厚，棘层不规则增厚，基底细胞液化变性，真表皮交界处大量淋巴细胞带状浸润，并可见胶样小体以及色素失禁现象。水疱部位皮肤显示表皮下水疱，疱内可见单核细胞及淋巴细胞，在真皮浅层中度致密的淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞浸润，而疱顶部基底细胞完整。1但也有报道不显示LP的组织学特征。8DIF显示IgG、IgM、C3沿基底膜带线性沉积，IIF显示血清中有抗基底膜带自身抗体。9大多数患者盐裂皮肤免疫荧光检查示，表皮侧存在抗基底膜带抗体IgG。免疫印迹技术显示大多数LPP患者有抗原180kDa和230kDa，个别患者有抗原200 kDa。LPP中的抗原表位，即BP180抗原的 NC16A区域的羧基端，与大疱性类天疱疮抗原表位不同，10，11表明LPP很可能是一种独立的疾病。

本病需要与表皮下水疱病鉴别，包括BP、BLP、副肿瘤型天疱疮、大疱性表皮松懈症、大疱性红斑狼疮、疱疹样皮炎等。BP多发于中老年人，疱壁厚、紧张不易破，无LP皮损改变及其组织学特征。副肿瘤型天疱疮病情重，黏膜损害突出。BLP的皮损只出现在苔藓样皮损上，常伴有指（趾）甲的缺失与瘢痕性脱发，并且无抗基底膜自身抗体。根据临床表现、组织病理学和免疫学检查，可将LPP与其他疾病鉴别。LPP的治疗药物包括糖皮质激素、环孢素11、氨苯砜12、甲氨蝶呤等，13其中，口服糖皮质激素作为一线治疗。LPP预后良好，水疱复发率较低。对于系统应用糖皮质激素有禁忌证的患者，单独系统性应用阿维A酸对LPP的治疗可能有效，并且应该引起重视。14

1 Zaraa1 I，Mahfoudh A，SellamiMK，et al.Lichen planus pemphigoides：four new cases and a review of the literature.Int J Dermatol，2013，52（4）：406-412.

2 Kaposi M.Lichen ruber pemphigoides.Arch J Dermatol Syph，1892，24：343-346.

3 Bouloc A，Vignon-Pennamen MD，Caux F，et al.Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease：a report of five cases studied by immunoelectronmicroscopy.Br JDermatol，1998，138：972-980.

4Vanderlugt CJ，Miller SD.Epitope spreading.JCurr Opin Immunol，1996，8：831-836.

5Willsteed E，Bhogal BS，Das AK，etal.Lichen planus pemphigoides：a clinicopathologic study of nine cases.J Histopathol，1991，19：147-154.

6 Lknur T，Arsu SA，Uzun S，et al.Heterogeneous disease：A child case of lichen planus pemphigoides triggered by varicella.J Dermatol，2011，38（7）：707-710.

7 Jang SH，Yun SJ，Lee SC，et al.Lichen planus pemphigoides associated with chronic hepatitis B virus infection.Clin Exp Dermatol，2014，26：12530.

8Murphy Cm，Cronin E.Lichen planus pemphigoides.JClin Exp Dermatol，1989，14：332-324.

9Washio K，Nakamura A，Fukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dermatol，2013，5：84 -87.

10 Zillikens D，Caux F，Mascaro JM，et al.Autoantibodies in lichen planus pemphigoides reactwith a novel epitope within the C-terminal NC16A domain of BP180.J Invest Dermatol，1999，113：117-121.

11Washio K，Nakamura A，Fukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dematol，2013，5：84-87.

12Goldscheider I，Herzinger T，Varga R，et al.Childhood lichen p lanus pemphigoi-ides：report of two cases treated successfully with system ic glucocorticoids and dapsone.J Pediatr Dermatol，2014，31（6）：751-753.

13 Duong B，Marks S，SamiN，etal.Lichen planus pemphigoides in a2-year-old girl：response to treatmentwithmethotrexate.J Am Acad Dermatol，2012，67（4）：154-156.

14 Hacklander K，Lehmann P，Silke C，et al.Successful treatment of lichen planus pemphigoides using acitretin as monotherapy.JDtsch Dermatol Ges，2014，12（9）：818-819.

（收稿：2015-03-26 修回：2015-04-14）

Lichen p lanus pem phigoides：a case report

WANG Ya-ru，YAN Hong-xia，WANGYu-feng，etal.DepartmentofDermatology，the First People Hospital of Jining，Anhui Medical University，Sandong Jining，272011

A 50-year-old male presented with hypertrophic itchy rashes on both hands and feet for 5 months，aggravated for 1 week.On the palms there were dark red hypertrophic rasheswith partial desquamation scabby andmultiple thick blisters，withmild tenderness.The characteristics of histopathology and immunopathogenesiswere in accordancewith the diagnosis of lichen planus pemphigoides.The patientwas treated withmetacortandracin 30mg/d，3 times a day and the lesions improved gradually.

pemphigoides；lichen planus

1安徽医科大学济宁临床学院，山东济宁，272011

2济宁市皮肤病防治院，山东济宁，272000