周宜轩教授从心肾论治冠心病心绞痛的经验

周宜轩教授从心肾论治冠心病心绞痛的经验

董 梅

关键词:冠心病心绞痛;周宜轩;名老中医经验

中图分类号:R541.4 R256.2

文献标识码:C

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.042

文章编号:1672-1349(2015)12-1460-03

作者单位:南京中医药大学研究生院(南京210046);安徽中医药大学第一附属医院(合肥230031),E mail:2656338963@qq.com

冠心病是严重危害人类健康的首要杀手,随着生活水平的提高及人口的老龄化,本病的发病率呈逐年上升趋势。近年来,现代医学发展日新月异,治疗方法不断进步,传统药物、介入、冠状动脉搭桥使冠心病的治疗成三足鼎立之势。周宜轩教授是国家级名老中医,第三、四、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,从事内科临床、教学、科研工作40余年,坚持以中医理论为指导,重视中西医结合防治冠心病。周宜轩教授从心肾相关理论提出了冠心病“表现于心,根源于肾”的观点,确立“补益心肾,痰瘀同治”为法治疗冠心病,取得了显著的临床疗效。现将周宜轩教授治疗冠心病心绞痛的经验介绍如下。

1　心虚为表,肾虚为根

冠心病心绞痛属中医“胸痹”“心痛”的范畴,其病位在心,涉及肝、脾、肾等脏[1]。如《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心,则病心痛”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”;“胸痹不得卧,心痛彻背”。心属火,肾属水,张景岳认为:“水火具焉,消长系焉,故为受生之初,为生命之本”。人体在生长壮老已的过程中,心肾相互为用,相互影响。冠心病多见于40岁以上的中老年人,此时正值肾气渐衰之时。如《素问·阴阳应象大论》云:“年过四十,而阴气自半也……年六十,阴痿,气大衰”。中医认为肾为先天之本,内藏元阴元阳,主藏先天之精及五脏六腑之精华。如《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。《景岳全书》中指出:“心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不由乎肾”。即随着年龄的增长,肾气日益衰弱,则不能鼓舞五脏之阳,致心气不足或心阳不振;肾脏之精耗损,则不能濡养五脏之阴,致心阴不足,肾水又不能上济于心,致心火上炎,水火失济。心为五脏六腑之主,主一身之血脉,心气不足,无力推动血行,气血瘀滞;心阳虚衰,阴寒内盛;心阴亏耗,心脉失于濡养,均可导致血行瘀滞,心脉痹阻而发为胸痹、心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》分析胸痹病因病机时指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。周宜轩教授认为“阳微”指上焦阳虚,胸阳不振或理解为若干脏器的阳虚;“阴弦”指阴盛于下,或指瘀血、痰浊、寒凝、气滞等有形的物质。病机特点为本虚标实证,本虚主要是心气不足,肾气亏乏,标实主要是指瘀血、痰浊、寒凝、气滞交互为患。就其病变的脏腑来讲,心虚为表现,肾虚为根源。因此,冠心病的病机特点是“表现于心,根源于肾”。

2　气血失和,痰瘀阻络

周宜轩教授十分重视气血在冠心病致病过程中的作用。气与血无论在生理或病理情况下都存在着极为密切的关系。气为血之帅,血随气运行。气血周流全身,在体内无所不往,无处不到,发生疾病与气血则不无关系。如《素问·评热论》云:“气血不和,百病乃变化而生”。《医林改错》指岀:“治病之要诀,在明白气血”,“气通血活,何患不除”。明确提岀了气血病机在疾病过程中的重要意义及气血辨证的基本原则。冠心病是多种原因导致气行不畅或推动无力,血行瘀滞,心络痹阻,发为本病。因此,导师总结出气血病变是冠心病临床辨证的基础。气为百病之长,血为百病之根,气血不和是痰浊、瘀血之源、经络阻滞之毒[2]。

痰浊和瘀血既是人体津血运化失常的病理产物,也是重要的致病因素,与冠心病密切相关。如秦景明在《证因脉治》中云:“心痹之因……痰凝血滞”。清代龚信《古今医鉴》中指出:“心痹痛者……素有顽痰死血”。周宜轩教授认为,气血不和是痰浊、瘀血之源,痰瘀的形成是气血病理变化的必然结果。因此,气血失和,痰瘀阻络,是冠心病心绞痛的基本病机。

3　补益心肾,痰瘀同治

周宜轩教授提出将“补益心肾,痰瘀同治”作为冠心病心绞痛的基本治则,以补为通,以通为补,通补并用,标本兼治。在组方时可重点补益心气,以使“气旺血行”,气血调和,络脉畅通。补益心气药多用人参、黄芪、黄精、太子参、功劳叶;滋补肾阴可选用生地、山茱萸、枸杞子、何首乌、女贞子等;温补肾阳可选用附子、肉桂、菟丝子、淫羊藿、补骨脂等,即所谓“欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳”,痰阻胸阳可加瓜蒌薤白半夏汤通阳化痰;痰浊郁久化热可选用竹茹、南星、瓜蒌皮、黄连、天竺黄清热化痰;活血化瘀可选用桃仁、红

花、丹参、川芎、赤芍等;活血通络可选用路路通、鸡血藤、水蛭、全蝎等。对于瘀血阻络,周宜轩教授指出仅仅活血化瘀是不够的,临床应注意血瘀与痰浊、气滞、气虚、寒凝等情况交互为患,治疗上要标本兼治,提出活血通络八法:益气活血通络、行气活血通络、温化活血通络、养阴活血通络、化痰清热通络、补肾温阳通络、养心补血通络、芳香宣痹通络[3]。气滞者加枳壳、川芎、郁金、川楝子、柴胡、佛手等;气郁化热致舌红少津者加黄连、生地、玄参或生脉散养阴清热;阴寒凝滞可加桂枝、干姜、细辛、附子温通散寒;瘀血阻滞胸痛较重者加乳香、没药、延胡索、失笑散理气活血止痛;虚烦不寐者加山栀、知母,重用酸枣仁清热除烦,养血安神;失眠多梦者加远志、茯神、合欢皮、柏子仁养心安神;夜间易惊醒者加珍珠母、磁石、琥珀、生龙骨、生牡蛎重镇安神。

4　药证结合,突出特色

现代医学对于冠心病的研究相当深入,从发病机制到治疗手段都达到了先进水平,先进的科技成果可借鉴为我用,但应在辨证论治的基础上以中医理论为指导。冠状动脉粥样硬化的形成与体内胆固醇增高及氧化反应增强、细胞因子激活等综合因素有关。现代药理研究证实中医益气养阴药物如人参、黄芪、黄精、山茱萸等具有增强人体免疫能力,增强肝脏超氧化物歧化酶活性,降低心肌脂褐质含量,抗氧化反应,降低血清胆固醇,调节细胞代谢等作用,从而抑制动脉粥样硬化的形成。同时,对于改善血液循环状态,增强心肌收缩力,改善患者预后,防止复发具有重要意义[4 7]。对于老年冠心病患者,在益气养阴的基础上佐以活血化瘀,可以迅速缓解病情,减少心绞痛发作次数。在益气药的应用中,特别强调红参的使用,其性甘温,补气通阳之力尤佳。中医认为心为火热之脏,阳气充盛须红参之甘温大补以补心气,振奋心阳。在周宜轩教授研发的治疗冠心病心绞痛的中药新药欣怡胶囊中,君药即选用红参,经实验证实欣怡胶囊对兔急性心肌梗死缺血再灌注损伤具有保护作用,能有效预防心肌无复流现象,改善心肌微血管损伤[8,9]。石菖蒲具有辛开苦燥、芳香温通之力,擅长豁痰开窍,化湿辟秽。《神农本草经》记载有石菖蒲能“开心孔,补五脏,透九窍,明耳目”。陈士铎在《本草新编》中谈到石菖蒲的作用时说:“凡心窍之闭,非石菖蒲不能开,徒用人参,竟不能取效。是人参必得菖蒲以成功,非菖蒲必得人参而奏效,盖两相须而两相成,实为药中不可无之物也”。因此,对于冠心病属痰湿中阻、心气闭塞证者,可加石菖蒲治疗。

5　典型病例

患者,男,65岁,2014年11月5日就诊。主诉:反复胸闷、胸痛18个月加重1个月。患者于2013年5月出现快走或上楼时胸骨后闷痛,呈压榨样,伴左侧肩背部放射痛,每次持续数分钟,经休息或含服硝酸甘油后上述症状可缓解。既往有高血压病史20年。在安徽中医药大学第一附属医院行冠状动脉造影术,提示前降支近端狭窄85%,植入药物支架2枚。术后给予双联抗血小板、调脂稳定斑块及扩冠、降压等治疗。1个月前患者再次出现活动时胸闷、胸痛,心悸,乏力,口干口苦,纳食欠佳,睡眠差,二便调,面色稍暗,口唇稍紫绀,舌质暗红,苔薄腻,脉弦细。复查冠脉造影示支架内狭窄70%。中医诊断:胸痹,证属气阴两虚,痰瘀阻络。治法:益气养阴,清热化痰,活血通络。处方:太子参15 g,黄芪20 g,黄精15 g,山茱萸15 g,瓜蒌皮12 g,石菖蒲12 g,黄连4 g,当归12 g,赤芍12 g,白芍12 g,丹参15 g,郁金12 g,生山楂20 g,水蛭6 g,酸枣仁20 g,佛手12 g。7剂,水煎取汁300 mL,分早晚两次服用,每日1剂。原西医治疗方案不变,继续服用。

二诊(2014年11月11日):胸闷、胸痛症状减轻,睡眠改善,大便次数增多,稀溏。原方去当归、白芍,加炒白术15 g、鸡血藤15 g,又取14剂。

三诊(2014年11月26日):上楼时仍有心悸,口干,舌质淡红,苔薄黄,脉弦细。上方加麦冬12 g、五味子10 g,又取14剂。

四诊(2014年12月10日):无胸闷、胸痛、心悸,纳食睡眠尚可。效不更方,上方又取14剂巩固疗效。

后随访3个月病情稳定,心绞痛未再发作。

按语:本例为冠脉支架术后18个月出现支架内再狭窄,中医辨病为“胸痹”,证属气阴两虚,痰瘀阻络。本方选太子参、黄芪补益心气,黄精、山茱萸肉滋补肾阴,当归、白芍滋阴养血,六药合用以补益心肾、增强气血运行为君药;瓜篓皮重在利气化痰,石菖蒲化痰湿、开心窍;丹参一味功同四物,赤芍清热凉血,祛瘀止痛;郁金为气中之血药,行气解郁、活血止痛;水蛭为虫类药,以活血祛瘀、疏通心络为著,上药共奏理气解郁、活血通络为臣药;生山楂消食化瘀,黄连清泻心火,酸枣仁养心安神,佛手疏肝理气,和中化痰共为佐使药。诸药配伍,共奏补益心肾、化痰通络之效。

6　体 会

现代医学新进展为冠心病的防治带来了新的希望,但是也不可避免地暴露出一些新问题,如介入治疗后再狭窄、支架内血栓形成、血运重建后的无复流、慢血流等,仍是现代医学面对的难题[10,11]。周宜轩教授认为针对这些问题,应充分发挥中医整体观念和辨证论治的优势与特色,紧扣中医学基本理论,尤其是“未病先防”和“既病防变”的“治未病”的原则,全程干预冠心病的发展和防治并发症。

冠心病心绞痛属中医“胸痹”“心痛”的范畴。郭维琴教授[12]提出心气虚为冠心病发病之本,气虚血瘀为基本病机,益气活血法为治疗冠心病的基本法则。以陈可冀院士为首的研究团队[13]创新性地提出冠心病“瘀毒致变”的病因病机。孙媛[14]也认为血瘀热毒是引发冠心病的重要机制,热毒瘀结、脉络瘀阻是冠心病发病的关键。杨徐杭等[15]研究发现冠心病中医辨证