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(本文编辑郭怀印)

女性冠心病研究进展

马芷琴,汪启斌

关键词:女性冠心病;临床特点;危险因素

收稿日期:(2015 01 08) (2015 01 22)

中图分类号:R541.4 R256.2

文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.013

文章编号:1672-1349(2015)12-1395-03

通讯作者:汪启斌,E mail:mzq6058@sina.com

作者单位:湖北医药学院附属人民医院(湖北十堰442300)

随着对冠心病基础的研究深入,学者们注意到冠心病在男女发病及表现的差异性,人们开始注重女性冠心病(coronary heart disease,CHD)的病因、机制、临床表现、诊治及预后与男性的差异性。本文对女性冠心病近几年的研究进展进行综述。

1　女性冠心病的特点

1.1 女性CHD的现状 2001年以来,心脏病专家们注意到男性人群心血管病(cardiovascular disease, CD)病死率下降,而女性CD病死率则呈现上升趋势,一项针对女性患者的对比性研究认为,仅根据缺血症状诊断为CHD,将有65%的女性CHD患者漏诊,因为传统研究结论认为各年龄区间内CHD的发病率,女性都低于同区间内的男性(前提是老年女性除外)。后续研究发现以下几个原因:①人口老龄化因素;②由于男女病理生理的不同,在心肌缺血男女发病机制和CD危险因素都存在明显的性别差异;③既往用于评估CHD的辅助手段缺乏特异性,敏感性较低,以致许多女性CHD患者错过心血管疾病治疗和预防的最佳时机。

1.2 女性CHD的流行病学 美国国立卫生组织在2011年总结了CD和脑卒中发病数据后发表文章称, 因CD导致的死亡是女性致死的首位原因,占全部死亡病例的1/6。女性CHD的患病率为6.1%,男性为8.3%;并且随年龄呈递增趋势:20岁~39岁的女性患病率为0.6%,40岁~59岁的女性为6.0%,60岁~79岁的女性为13.9%,年龄>80岁的女性为20.8%。从1980年以来,CHD的病死率逐年下降。自1997年—2002年,35岁~44岁的女性CHD患者的病死率呈上

升态势,每年增长约1.3%。大于75岁的CHD患者中,女性急性心肌梗死(AMI)及致死性CHD的患病总数超过男性患者[1]。小于65岁的CHD患者中,心绞痛发病率女性高于男性11% ~27%;大于75岁的CHD中,男女心绞痛发病率无明显差异[2]。临床表现方面,女性CHD患者表现为心绞痛,而男性则为AMI[3]。

2　CHD的病理生理机制

2.1 冠状动脉内粥样斑块诱发冠脉血栓形成 以往研究认为不论男女患者,引起心绞痛的病因均为冠状动脉血管狭窄,使得冠脉血流量与心肌耗氧量失衡。冠状动脉血管造影(coronary angiography,CAG)发现冠脉血管内粥样斑块导致血管狭窄是这一学说的基础。这种观点指导下,女性CHD患者出现了漏诊。近年来的临床研究发现,许多冠脉血管堵塞程度不严重的不稳定粥样斑块发生破裂,诱发冠脉血管血栓形成,这是区别于以往研究结论的新发现,是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)最重要的病理生理机制。对于CAG时未发现血管阻塞的CD患者,冠脉血管内超声(IVUS)检查证实80%有冠状动脉内粥样斑块,病灶呈多发性。

2.2 微血管功能不全以及内皮功能障碍 女性患者的微血管功能不全以及内皮功能障碍是区别于男性的特点,二者与CHD存在密切关联,引起冠脉血管血流量异常,出现心肌供血不足的临床表现。女性表现为胸痛症状较轻,胸痛范围较广,症状持续的时间较长。内皮功能紊乱,在绝经后患者中很常见[4]。

3　女性CHD的危险因素

Leuzzi等[5]通过大量研究发现,年龄(age)、糖尿病(T2DM)和脂蛋白水平是女性CHD的高危因素。Stephen等[6]研究发现T2DM并发CD时,女性死亡率高于男性,因此认为T2DM是女性CHD最重要的危险因素。吸烟是女性CHD主要的危险因素之一。在小于55岁的女性CHD中,吸烟患者CHD的发病率是不吸烟患者的7倍,而且随着吸烟量的增加发病风险递增,二者具有相关性[7]。Shaw等[2]研究显示女性绝经时间提前以及血液中雌激素水平下降是CHD的危险因素。

3.1 高血压、糖尿病、高胆固醇血症、CHD家族史 美国AHA有关女性CHD 2004版[8]的预防指南和2007 版[9]将CHD传统的危险因素(年龄、高血压、T2DM、血脂异常)作为女性CHD独立危险因素。郑昕等[10]对45岁以上和45岁以下女性冠心病患者的分组统计发现,在45岁以下的122例CHD患者中高血压占52%,高胆固醇血症占26%,糖尿病占17%,有家族史占13%;而在45岁以上的116例CHD患者中高血压占74.8%,糖尿病占31.1%,高胆固醇血症占62.2%,有家族史占6.4%,两组比较差异无统计学意义。胡威等[11]对235例疑似CHD患者多因素回归分析认为高密度脂蛋白胆固醇(LDL C)水平是CHD最显著的独立危险因素。

3.2 尿酸 胡威等[11]研究还发现高尿酸水平与女性CHD有较强的相关性,并提出高尿酸可能是女性CHD患者的独立危险因素。既往大量的基础研究已经证实,血液中尿酸水平升高,尿酸结晶在小动脉壁沉积进而破坏动脉内膜,加速LDL C氧化和脂质过氧化反应,诱发心血管危险事件。

3.3 纤维蛋白原 既往大量研究显示,纤维蛋白原水平升高是预测CHD的独立危险因素,已经形成共识的病理生理机制是冠状动脉粥样硬化早期血管内皮细胞损伤,LDL C在动脉壁沉积,纤维蛋白原与血小板结合干扰凝血功能,诱导血小板聚集后释放进入血液[12]。

3.4 胆红素 Schwertner等[13]在1994年通过大量研究发现,血液中胆红素浓度减低时,CHD出现危险事件的几率增加,首次提出胆红素浓度与冠心病危险事件呈负相关,并认为是新的CHD危险因素,后续其他学者的研究工作也证实了这个观点[14]。

3.5 其他危险因素 其他危险因素有炎症因子,如C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL 6);冠脉血管及肾动脉狭窄;贫血等。

4　女性CHD与男性CHD差别的病理基础

冠状动脉前降支为心肌前间隔以及左室前壁提供营养,而前降支中段出现粥样斑块后诱发血栓,导致心肌梗死,引起左心室重构,干扰心肌收缩功能和心脏电生理,对预后构成影响。因此传统观点认为前降支血管的病变是危险心血管事件的预测因素。而女性CHD患者冠脉多灶性粥样斑块是导致女性CHD近年来发病率高于男性的原因。Wu等[15]研究也证实了女性CHD前降支病变发病率较男性高。

5　女性CHD的风险预测

已经为大家所熟悉的评分系统有三个。

5.1 Framingham评分系统 学术界已经熟知的Framingham危险度预测可以预估未来10年内的CHD死亡或AMI的风险,并为临床治疗提供帮助,该系统划为低度危险。但是这一点在后续其他学者研究结论提出了质疑,原因是这部分低度危险的患者心脏危险事件发病几率高于预期。

5.2 Reynolds评分系统 Reynolds系统对于性别差

别是十分敏感的评估工具,被Framingham评为中危的患者仍然有40%可以进行更深入的危险分层[16]。

5.3 美国AHA心血管疾病危险分层 美国AHA在2011年女性CD预防指南中阐述,既往有明确的CD、T2DM、慢性肾病及10年CD患者中,大于10%的女性患者被划为高度危险组;对于有代谢综合征、并存自身免疫性疾病、亚临床动脉粥样硬化、不良生活方式的女性,被认为存在风险。

6　女性CHD临床特点

女性心绞痛的症状不具备典型表现,通常表现为背部疼痛,胸部疼痛,呼吸不畅或呼吸困难,食欲下降,腹部饱胀感,进食或未进食有恶心,伴有或不伴有呕吐,体力下降,甚至表现为下颌部疼痛,颈部疼痛,更多的女性患者喜欢使用带有情绪色彩的形容词[17]。约50%的女性AMI患者以往没有胸痛经历,有70.7%的患者AMI发生前1个月有极度疲乏,47.8%的患者有睡眠障碍,42.1%的患者有呼吸困难。既往有T2DM的女性ACS表现为呼吸困难[4],冠状动脉造影显示,在以胸痛为主诉就诊的女性患者中,50%患者的冠状动脉没有阻塞[5]。

7　女性CHD辅助检查

ECG、TET在女性CHD诊断中,与男性相比敏感性和特异性较低,有61%的敏感性,70%的特异性,均低于男性[18]。静息心电图有ST T改变,但没有特异性。T波改变,主要表现为复极化异常。Duke运动平板积分方法将心绞痛症状、运动时间及ST段改变3个方面综合起来评价预测缺血性心脏病的死亡率效果更好。

对于合并心绞痛而CTA正常的女性CHD中,半定量冠状动脉血流检查可以评价心脏微血管异常和心脏储备功能的下降可以明确病变,有以下几个:正电子发射断层显像;心脏核磁共振;经胸高频谐波超声心动图;经食道多普勒超声心动图;冠状动脉内多普勒超声(IVUS);负荷超声心动检查:为了更准确评估心脏功能及心肌缺血,可以选择这种检查;药物负荷试验:部分女性患者不能耐受运动负荷检查,可以改用药物负荷试验。美国通常使用多巴酚丁胺,欧洲偏好使用双嘧达莫。前者较后者的敏感性高,研究显示,负荷超声心动诊断的敏感性为84%,特异性为76%[18]。核素心肌灌注显像:可以评价心脏容积、功能及室壁充盈缺损,在女性CHD的诊断中,具有较高的诊断价值;冠状动脉造影:具有较高的特异性和敏感性,尤其是冠状动脉内粥样斑块造成的血管狭窄,可以同时进行经皮冠状动脉介入(PCI)溶栓及放置支架,已经作为临床CHD的必备检查。

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(本文编辑郭怀印)