唇裂术后鼻畸形患者的综合鼻整形

金石峰， 郭 澍， 曹 政， 赵崇如



鼻唇部整形

唇裂术后鼻畸形患者的综合鼻整形

金石峰， 郭 澍， 曹 政， 赵崇如

目的 探讨自体肋软骨联合耳甲腔软骨移植在唇裂术后鼻畸形患者综合鼻整形中的应用。方法 以2014年1月至2015年6月在我科行唇裂术后唇畸形修复同期综合鼻整形的6例患者为研究对象，其中女性4例，男性2例。手术选择开放式鼻整形入路，根据不同的鼻畸形程度解剖复位畸形的鼻翼软骨、鼻中隔软骨及肌肉异常附丽，微创切取自体肋软骨联合耳甲腔软骨制作支架复合体，同期行综合鼻整形。结果 6例患者术后均得到明显改善，随访1～15个月，唇畸形的修复及综合鼻整形均取得满意效果。结论 应用自体肋软骨联合耳甲腔软骨移植，在唇裂术后鼻畸形患者同期综合鼻整形中可以取得满意的效果。

唇裂术后鼻畸形； 鼻整形； 肋软骨； 耳甲腔软骨

唇裂鼻畸形是与先天性唇裂伴发先天固有的鼻部骨、软骨、软组织畸形。随着医疗水平的不断提高，尽管Ⅰ期唇裂修复同期矫正鼻畸形逐渐得到普及，但仍有很多患者因Ⅰ期无法得到合理的修复而继发严重的畸形。并且，即便Ⅰ期得到了合理的修复，往往局限在软骨和软组织，而骨性畸形的存在使鼻畸形在生长发育过程中在所难免。因此，多数患者在青春期后，要求进行Ⅱ期的鼻畸形修复手术，其中不乏有要求综合鼻整形的患者。自2014年1月至2015年6月，我科收治了6例唇裂术后鼻唇畸形患者，在修复唇畸形的同时进行了综合鼻整形，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共6例。女性4例，男性2例；年龄15～28岁。其中单侧唇裂术后鼻畸形5例，双侧唇裂术后鼻畸形1例。鼻畸形Ⅰ期同期修复且畸形不明显1例，Ⅰ期得到同期修复但畸形仍较严重者2例，Ⅰ期未同期修复者3例。所有患者均要求唇畸形修复同期综合鼻整形，并选择了自体肋软骨支架支撑联合耳甲腔软骨填充鼻尖的术式。其中选择膨体人工假体做鼻背填充物4例，自体肋软骨做鼻背填充物2例。

2 方法

全身麻醉平稳后，先修复唇畸形，再修复鼻畸形。手术过程：⑴肋软骨切取。选择1.5 cm微创切口，男性取第5肋，女性取第6肋。通常切取长2.2 cm肋软骨，制成厚约0.3 cm的3小份备用。如要求自体肋软骨做鼻背填充物，则切取长5.5 cm，制成一端较薄的5.5 cm和2.2 cm两份，其中5.5 cm雕刻成船形鼻背填充物，2.2 cm如上法制成3小份备用。创口分层缝合，加压包扎。⑵耳甲腔软骨切取。选择1.0 cm耳后弧形切口，切取耳甲腔软骨，根据需要制成2份或3份，形成叠瓦状或盾牌状鼻尖填充物备用。创口分层缝合，加压包扎。⑶单侧唇裂术后鼻畸形的修复。选择V字“飞鸟”形切口，分离鼻背填充物隧道，充分松解双侧鼻翼软骨及异常肌肉附丽，截断并复位偏曲的鼻中隔软骨，通过鼻尖成形缝合法重组鼻翼软骨，根据需要利用3小份肋软骨形成鼻小柱支撑、鼻中隔支撑、鼻翼软骨支撑的支架结构，植入膨体人工假体或自体肋软骨鼻背填充物，利用叠瓦状或盾牌状耳甲腔软骨填充鼻尖，关闭创口时V-Y成形，以延长鼻小柱，加压包扎。⑷双侧唇裂术后鼻畸形修复。基本步骤同单侧唇裂术后鼻畸形，不同点是首先切口选择一字飞鸟形切口，保留双侧上白唇蒂在上的瘢痕皮瓣，关闭创口时，将两皮瓣旋转覆盖一字切开后的创口，以延长鼻小柱；其次双侧唇裂术后，鼻畸形无需鼻中隔支撑，3小份肋软骨主要形成双侧鼻翼软骨支撑和鼻小柱支撑的支架结构。

3 结果

所有患者均获得满意的鼻畸形修复，随访1～15个月未发生感染、迟发性血肿、假体排斥或穿出、肋软骨鼻背填充物的弯曲、移植软骨明显吸收、软骨支架塌陷、形态不满意等并发症。效果满意。

图1 微创切取肋软骨制作支架移植示意 a～b. 微创切取肋软骨 c. 切取2.2 cm长肋软骨制作0.3 cm厚3小份 d. 自体肋软骨鼻背填充时，切取5.5 cm长肋软骨，制作船形鼻背填充物3小份 e. 单侧唇裂鼻畸形中，3小份肋软骨形成支架复合体(鼻中隔支撑、鼻小柱支撑、鼻翼软骨支撑) f. 双侧唇裂鼻畸形中，3小份肋软骨形成支架复合体(鼻小柱支撑、双侧鼻翼软骨支撑)

图2 单侧唇裂鼻畸形手术前后对比 a. 术前 b. 术后1年 图3 双侧唇裂鼻畸形手术前后对比 a,b. 术前 c,d. 术后1周

Fig 1 Mini-invasive harvest of rib to form and the support complex. a,b. mini-invasive harvest of rib. c. prepare of 3 ribs in 2.2 cm length and 0.3 cm thickness from the harvested rib d. harvest of 5.5 cm rib to form the filler of boat-shaped filler (columella support, bilateral ala support) and the 3 ribs while filling the nasal dorsum. e. formation of support complex (septum support, columella support, ala support) from the 3 ribs in unilateral cleft. f. formation of support complex (columella support, bilateral ala support) from the 3 ribs in bilateral cleft. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of nasal unilateral cleft lip deformity. a. preview. b. postview at 1 year. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of nasal bilateral cleft lip deformity. a,b. preview. c,d. po-stview at 1 week.

4 讨论

唇裂畸形的修复有着1600年的历史，而真正从设计理念到技术上得到突飞猛进的发展和创新，则仅仅完成于近百年。最早唇裂畸形的Ⅰ期修复，往往更侧重于重建上唇形态，在认识到仅仅通过提高对唇部的修复效果并不能获得良好的鼻部形态后，一度夭折的同期鼻畸形修复设计理念，才再度被越来越多的医师认可并开展。但由于地区医疗水平的参差不齐，仍有很多患者无法得到同期鼻畸形的修复，或未得到合理的修复，导致继发严重的畸形。而即便得到了合理的鼻畸形修复，随着患儿的生长发育，新的鼻畸形也在所难免[1-3]。随着人们对美的要求不断提高，唇裂患者也不再仅仅满足于对畸形的修复，越来越多的患者开始追求隆鼻手术。因此，唇裂术后鼻畸形的综合鼻整形，已成为整形外科医师的一项极具挑战的课题。

单侧唇裂术后鼻畸形主要有：⑴患侧鼻翼软骨的发育不良及附着异常，主要表现在鼻翼扁平、内弯、外侧脚向外延伸变长，鼻孔低平、移位，鼻翼沟消失；⑵鼻尖向健侧移位、突出度不足；⑶鼻小柱向健侧偏曲、发育不良；⑷鼻底软组织断裂，表现在鼻底缺如、增宽[4]。双侧唇裂术后鼻畸形主要有：⑴鼻翼平坦、基底增宽，鼻孔水平且大；⑵鼻尖低平；③鼻小柱发育不足甚至缺如[5]。 在切口选择上，由于唇裂术后鼻畸形普遍存在鼻小柱发育不足的特点，因此应单侧选择V字飞鸟形切口，进行开放式综合鼻整形手术，关闭创口时，V-Y成形以延长鼻小柱，减轻张力[6-7]。而双侧则因为鼻小柱的严重发育不足，单纯V-Y成形无法得到有效的延长，故常需利用原上唇或鼻底瘢痕皮瓣的旋转[8]。

在松解鼻翼软骨与异常肌肉附丽方面，应遵循唇裂术后鼻畸形修复的基本技术，注意鼻尖悬韧带、侧鼻-鼻翼纤维连接、鼻翼外侧脚复合体、鼻中隔尾弹性纤维、降鼻肌等的充分松解[9]。鉴于唇裂患者鼻中隔发育不全，不尝试保留L形的鼻中隔切取，仅截断鼻中隔与前鼻棘、梨骨的连接，缝合固定于正中位。同样因为鼻中隔的发育不全，必要时需附加软骨支撑[10]。畸形的鼻翼软骨可以通过鼻尖成形缝合法重组，出于对鼻翼软骨发育不全的考虑，必要时也需附加软骨支撑[11]。

在正常人的综合鼻整形中，通常我们可以选择鼻中隔软骨或耳甲腔软骨作为延长鼻小柱的支撑，而对于唇裂术后鼻畸形的患者，其发育不良的鼻中隔软骨、韧性远远不够的耳甲腔软骨显然无法实现稳定的鼻小柱支撑，甚至鼻中隔及鼻翼软骨更是需要额外的支撑，因此我们选择肋软骨。多数患者往往出于对创伤大的顾虑，很少接受切取肋软骨移植的手术，但随着微创切取肋软骨的概念出现，让医师和患者开始更容易接受采用强度更高的肋软骨制作支架[12]。肋软骨切取选择1.5 cm微创切口，男性取第5肋，女性取第6肋。主要用于鼻小柱支撑，根据情况还可用于鼻中隔支撑、鼻翼软骨支撑，以及要求自体肋软骨隆鼻患者的鼻背填充物。

解决了肋软骨供区创伤大的问题，接下来就要考虑软骨吸收、软骨弯曲变形的问题。在软骨吸收方面，通过尽量减少肋软骨的离体时间，防止移植区术中、术后感染的方法，往往能得到很好地解决。而在软骨弯曲变形方面，我们尝试采用同心雕刻法和交叉横切法，随访至今，已取得满意的效果[13-14]。虽然启动肋软骨切取，软骨量充足，但鉴于鼻尖圆钝自然的形态要求，我们仍选择天然弧形的耳甲腔软骨行鼻尖部填充，可以根据情况，选择“叠瓦”状或“盾牌”状填充，达到曲线平滑微微上翘的鼻尖形态。

整形外科的概念包含修复重建与美容两方面，唇裂术后鼻畸形患者的综合鼻整形，正是结合了两方面的一项极具挑战的课题。针对各个解剖异常行解剖关系的复位及组织缺损的修复，是唇裂术后鼻畸形治疗的基础，从微观、亚单位水平应用综合鼻整形的技术并结合现代美学的设计理念，可起到为唇裂术后鼻畸形的治疗画龙点睛的作用。

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Comprehensive rhinoplasty of nasal deformity after cleft lip operation

JINShi-feng,GUOShu,CAOZheng,etal.

(DepartmentofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To discuss the application of autogenous rib and auricular concha cartilage grafting in rhinoplasty of nasal deformity after cleft lip operation. Methods From Jan. 2014 to June 2015, 6 cases (male 2, female 4) with nasal deformity after cleft lip operation were performed the comprehensive rhinoplasty by autogenous rib and auricular concha cartilage grafting. Under open rhinoplasty approach, the deformed nasal alar cartilage, nasal septal cartilage and abnormally attached muscles were replaced anatomically, the autogenous rib and auricular concha cartilage were harvested to foem the support complex and then the rhinoplasty was carried out simultaneously. Results Following up was performed for 1 to 15 months, all were satisfied with the anatomically corrected nasal deformity and the comprehensive rhinoplasty. Conclusion Application of autogenous rib and auricular concha cartilage grafting can receive satisfactory result in rhinoplasty of the nasal deformity after cleft lip operation.

Nasal deformity after defe lip operation; Rhinoplasty; Costal cartilages; Auricular concha cartilage

110001 辽宁 沈阳，中国医科大学附属第一医院 整形外科 第一作者：金石峰(1982-)，男(朝鲜族)，辽宁沈阳人，主治医师，硕士. 通信作者：郭 澍，110001，中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.002

R622

A

1673-7040(2015)12-0708-04

2015-07-05)