应用逆行耳后动脉穿支皮瓣修复耳背部皮肤软组织缺损的临床观察

范 浩, 杨 超, 邢 新



论 著

应用逆行耳后动脉穿支皮瓣修复耳背部皮肤软组织缺损的临床观察

范 浩, 杨 超, 邢 新

目的 探讨利用逆行耳后动脉穿支皮瓣修复耳背部皮肤软组织缺损的方法。方法 术前使用多普勒超声血流探测仪测定并标记耳后穿支血管的位置；术中根据耳背部创面的大小、创面远端至颅耳沟的距离以及创面周围皮肤软组织的松弛程度，设计蒂在耳后颅耳沟内的纵向逆行梭形皮瓣；切开皮瓣远端，紧贴深筋膜表面由远端开始向近端分离，形成穿支蒂皮瓣；将穿支蒂皮瓣转移至创面，供区直接拉拢缝合。结果 术后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合；12例获得3～12个月随访，皮瓣色泽、质地与受区匹配，切口瘢痕不明显，无肿物复发。结论 逆行耳后动脉穿支皮瓣修复耳背部缺损，简单易行，效果可靠，术后感觉良好，耳郭无变形，供区瘢痕隐蔽，是一种较理想的手术方法。

耳后动脉； 逆行穿支皮瓣； 耳背部缺损； 修复

耳背部的软组织缺损主要是由于肿瘤、创伤和感染等因素造成的。耳背部皮肤菲薄，紧贴耳郭软骨，从形态与功能两方面考虑，修复方法应以局部皮瓣移植为首选。局部皮瓣可为任意皮瓣，亦可为包含穿支血管的轴型皮瓣，即局部穿支皮瓣(1ocal perforator flaps)[1]。一般的任意皮瓣存在长宽比例受限制、供区切口瘢痕显露、转移不够灵活等缺点[2]。由于耳后乳突区皮肤色泽、质地、厚度接近耳背部皮肤，加上血供丰富，供区隐蔽，一直被认为是修复面部、耳郭、眼周及鼻部皮肤缺损的理想供区[3]。我们对耳后乳突区皮肤血供来源进行解剖研究后，发现耳后动脉在耳郭下1/2的颅耳沟内有2支恒定的分支发往乳突区，是乳突区皮肤和筋膜的主要供血动脉。并且耳后乳突区皮肤真皮层具有丰富的血管网，有利于皮瓣的静脉回流。笔者以此解剖基础为依据，在颅耳沟及其两侧切取以耳后动脉穿支为蒂的逆行皮瓣，旋转修复耳背部皮肤软组织缺损。自2013-2015年，共实施手术13例，术后皮瓣全部成活。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共12例。男性4例，女性8例；年龄55～75岁。皮肤软组织缺损原因：耳背脂溢性角化病6例(50.0%)， 耳背部恶性肿瘤4例(33.3%)，外伤致皮肤缺损2例(16.7%)。肿物范围1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。

2 手术方法

2.1 病灶切除与皮瓣设计 术前使用多普勒超声血流探测仪测定耳后乳突区穿支血管的位置，并做好标记。采用局部麻醉或全身麻醉。根据对肿物性质估计决定切除范围并画线标记，对怀疑恶变者行术中快速冰冻切片病理检查。沿标记线做切口，于软骨表面锐性剥离，若冰冻病理结果为恶性，则切除部分软骨，完整切除肿物；依据缺损区域形状及大小，于颅耳沟及其两侧设计梭形皮瓣，其蒂部位于皮瓣中央部深面，为耳后血管分支及其筋膜组织在颅耳沟处与皮瓣相连。

2.2 皮瓣切取及转移 按设计线做切口，皮瓣在深筋膜深面由远端向近端剥离，当接近耳后动脉穿支部位时，需精细操作，必要时可在手术放大镜下实施该处的分离，以确保不损伤穿支血管。确定蒂部包含穿支血管及皮瓣远端可无张力转移至创面远端，切开皮瓣近端皮肤及皮下组织，形成穿支蒂皮瓣。为防止皮瓣转移后蒂部出现“猫耳”，可将皮瓣近端稍行皮下剥离。将皮瓣旋转150°转移至耳背部创面，供瓣区切口稍行皮下剥离后，分层缝合，皮瓣下放置引流。

3 结果

本组皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合，术后7 d拆线。12例获3～6个月随访，局部病变无复发，皮瓣质地、弹性、色泽良好，耳郭未见变形，供区瘢痕不明显，无“猫耳”畸形出现，效果满意(图1，2)。

4 讨论

4.1 穿支皮瓣的概念及应用背景 1987年，GI Taylor和JH Palmer根据人体皮肤血供由深向浅呈立体三维分布的规律，提出了“血管体(angiosomes)”理论，即某一主干动脉呈树形分布的所有解剖学区域(anatomical territory)，包括皮肤、皮下组织及其深层的各种组织，为其后穿支皮瓣的研究与发展奠定了基础。标准的皮肤穿支由主干动脉发出，经肌肉或肌间隔(隙)穿出深筋膜直接为皮肤供血，仅以这些细小穿支为蒂而不牺牲主干动脉的轴型皮瓣被称为穿支皮瓣[4]。杨大平和唐茂林[5]通过对10具新鲜尸体的解剖发现，人体共有440支穿支供应皮肤，平均口径为0.7 mm，广泛分布于头面颈、躯干、四肢等处。1989年，I Koshima等最早提出了穿支皮瓣的概念，首先报道了以肌皮穿支血管为蒂的游离皮瓣修复腹股沟缺损和舌缺损，之后穿支皮瓣在临床上被广泛应用。而行游离移植的穿支皮瓣供区仅有固定的几个部位，相对限定了携带特定的穿支血管，因此，对供区的损伤较大，而且对受区供血管要求也较高，血管显微吻合后的成活率也是不定因素。因此，相对简单的穿支皮瓣带蒂转移在修复软组织缺损中越来越受到重视[6-7]。根据临床应用经验，缺损不论在身体的任何位置，只要组织周围存在穿支血管，便可以通过自由选择和设计穿支皮瓣来修复缺损[8-9]。带蒂穿支皮瓣的局部设计与其深层结构及主干血管无关，仅取决于穿支血管的位置和穿支的数量[10]。

4.2 耳后动脉穿支皮瓣的血管基础 耳后区是皮片和小面积皮瓣移植的良好供区，其动脉供血主要来自耳后动脉的各个细小的分支。2014年，我们采用大体解剖的方法对10具尸体的耳后乳突区皮肤血供来源进行研究，发现耳后动脉从颈深部穿过腮腺组织走行于外耳道软骨与乳突之间，并向乳突方向发出分支。在耳郭的下1/2相对应的乳突区，有2支恒定的分支发往乳突区，是乳突区皮肤和筋膜的主要供血动脉。同样耳后动脉向耳背发出3～5支小分支，提供血供(图3)。丛蔚和晋培红等[11-12]在耳后和乳突区血管解剖研究中指出，耳后动脉在乳突区分支的上支并不恒定，有25%(5例)的标本缺如，因此，乳突区的筋膜营养主要来自耳后动脉的中支和下支及其亚分支。 Park等[13]在对耳后区血管解剖后同样提出，耳支沿颅耳沟上行，途中发出3～5支小分支分布于耳郭背内侧面，供应耳软骨及耳背部皮肤的血供，支配耳郭后皮肤面积高达93%，其终末支继续向上，在耳郭上方的颞浅筋膜层内与颞浅动脉顶支形成丰富吻合。耳后动脉向乳突区发出2、3支分支，供应耳后乳突区筋膜及乳突区皮肤的血供。枕动脉也发出皮支营养耳郭背内侧面皮肤，但其营养面积仅有7%[14-15]。皮瓣蒂部设计在耳后时，因常包含相对较粗的小动脉分支，且头颈部距心脏较近，蒂部血管灌注压较大，所以皮瓣易成活[16]。枕小神经及耳大神经为支配耳后区皮肤的主要神经，枕小神经支配耳郭后皮肤的上部分及乳突区，耳大神经支配耳郭后皮肤的下部分及耳前部皮肤。由于耳后区皮肤真皮层内有丰富的静脉丛，可以促进皮瓣的血液回流进入耳后静脉。耳后静脉与耳大神经伴行，最后将耳后及乳突区的静脉血汇入颈外静脉。

图1 耳后动脉穿支皮瓣修复耳背部软组织缺损手术前后对比 a. 术前 b. 肿物切除后设计蒂部位于耳后的穿支皮瓣 c. 从远端掀起皮瓣，沿深筋膜表面分离至远端可以无张力的覆盖创面远端 d. 分层缝合皮瓣至创面，供瓣区切口直接拉拢缝合，放置负压引流管 e. 术后10 d f. 术后1年 图2 耳后动脉穿支皮瓣修复皮肤肿瘤缺损手术前后对比 a.术前 b. 皮肤肿瘤切除后缺损 c. 耳轮缺损直接缝合，耳背缺损设计蒂部位于耳后的穿支皮瓣 d. 从远端掀起皮瓣，沿深筋膜表面分离至远端可以无张力的覆盖创面远端 e. 分层缝合皮瓣至创面，供瓣区切口直接拉拢缝合 f. 术后10个月 图3 耳后动脉穿支解剖示意
Fig 1 Comparison between preview and postview of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the soft tissue defects of auricular back. a.preview. b.design of a spindle-shaped flap basing on posterior auricular perforator artery after the completely resection.c.dissection of the flap between deep fascia and subcutaneous carefully until the caudal border of the flap after elevating from the caudal border to cover the distal defect without tension. d.suture of the flap to the defect layer by layer and the donor site directly with drainage setting. e.postview at 10 days. f.postview at 1year. Fig 2 Comparison between preview and postview of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the secondary defect after skin tumor removal. a.preview. b. the secondary defect after skin tumor removal. c. design of a spindle-shaped flap basing on posterior auricular perforator artery after the completely resection. d.dissection of the flap between deep fascia and subcutaneous carefully until the caudal border of the flap after elevating from the caudal border to cover the distal defect without tension. e.suture of the flap to the defect layer by layer and the donor site directly. f. postview 10 months. Fig 3 Gross anatomy of posterior auricular perforator artery.

以耳后动脉发出的小分支为蒂的皮瓣有良好的血液供应，并且包含了神经支配和静脉回流，所以该皮瓣术后可以恢复良好的感觉。

4.3 耳后动脉分支皮瓣的优缺点 耳后皮肤较薄、质软，色泽、质地与受区接近，与耳背部缺损区位置临近，以耳后动脉分支为蒂旋转移位操作简便，修复后可获得较好局部外形，无明显瘢痕；皮瓣设计灵活，沿耳后动脉及颞浅动脉耳后支方向，可设计成带分支动脉血管蒂的皮瓣，不受常规任意皮瓣的长宽比例限制，可大角度、大范围旋转，满足耳郭内所有部位软组织缺损修复的需要；皮瓣内不含知名血管，切取时无须解剖血管，手术操作简便；供区较隐蔽，术后不遗留明显瘢痕。但耳后动、静脉的各级分支、属支有时未完全伴行，而且静脉周围有大量的纤维组织包裹，血管分离显露较困难，此时皮瓣切除时应扩大筋膜面积，尽量把静脉包括在皮瓣内，以保证其静脉回流。术后皮瓣可能会发生轻度瘀血，可加压包扎，必要时使用负压封闭引流装置促进静脉回流，预防和治疗皮瓣瘀血[17]。

4.4 注意事项 ⑴皮瓣切取时动作应轻柔，减少对皮下各层血管网的损伤，以免影响皮瓣血供；同时，因皮瓣较薄，术中尽量减少钳夹，必要时可用5-0丝线牵引，以减少损伤及瘢痕形成。⑵皮瓣蒂部不宜过长、过窄或过短。蒂部若过长、过窄易扭曲，包含的小动脉穿支相对较少，静脉回流也受影响；若过短则蒂部紧张，均对皮瓣血供有不良影响。⑶皮瓣的设计面积应大于创面10%～15%，以免旋转覆盖缝合后，因伤口张力过大而影响血运[18]。⑷因皮瓣内无知名回流静脉，移位修复后应适当加压固定皮瓣，以促进静脉回流，减轻皮瓣瘀血。⑸术中需要采用手指提捏测试或倒置皮瓣法，以满足受区软组织缺损的需要，但应以不影响周围器官为宜[19]。⑹创面周围需要用剪刀修剪整齐，缝合时注意消灭可能存在的死腔，避免因缝合过密或过紧而影响血运，减少术后并发症的发生。

总之，应用耳后动脉分支皮瓣修复耳背部软组织缺损，操作简单方便，周围组织不易变形，术后效果良好，可以在临床中推广应用。

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Application of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the soft tissue defects of auricular back

FANHao,YANGChao,XINGXin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective To create a method for the repair of the auricular back defects with the retrograde flap based on the posterior auricular perforator artery. Methods According to the location of the posterior auricular perforator that was probed by the ultrasound Doppler blood flow detector preoperatively and a spindle-shaped and longitudinal flap in posterior auricular region of the auriculocephalic groove was designed basing on the condition of the auricular back defect including the size, the distance from the distal border to the auriculocephalic groove and the flabby surrounding skin. The flap was raised superficially to the deep fascia from the caudal border incised primarily to the cephalic border until the perforator flap formed. After the flap was sutured to the defect, the donor site was closed primarily. Results All flaps survived primarily. After 3 to 12 months following up postoperatively, 12 patients were satisfied with similar skin color and texture to receiver site, concealed scars and no tumor recurrence. Conclusion Application of the perforator flap mentioned above in repair of the auricular back defects is a simple and ideal method with good feeling without auricular deformation and concealed scars at the donor site.

Posterior auricular artery; Retrograde perforators flap; Auricular back defect; Repair

200433 上海,第二军医大学附属长海医院 整形外科 第一作者：范 浩(1986-),男，浙江淳安人，住院医师，硕士. 通信作者：邢 新，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科，电子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.009

R622

A

1673-7040(2015)12-0727-04

2015-08-09)