拉簧可调式矫正器在治疗乳头内陷中的应用

王晨超， 郭 澍， 孙 强， 李可竹， 吕梦竹， 唐明睿



乳房整形

拉簧可调式矫正器在治疗乳头内陷中的应用

王晨超， 郭 澍， 孙 强， 李可竹， 吕梦竹， 唐明睿

目的 探讨拉簧可调式矫正器的改良设计及其牵引治疗轻中度乳头内陷的临床应用。方法 自2011年3月至2015年3月,对19 例(34侧)轻中度先天性乳头内陷患者，应用自制拉簧可调式矫正器持续牵引治疗3～6个月。牵引力度应使乳头高度略大于正常值或健侧。结果 患者均获随访6～12个月。治疗期间均无感染和乳头血运障碍；3例自述能顺利哺乳，无哺乳功能障碍者。1 例(2侧)手术后复发,经牵引治疗后效果满意。通过“过量牵引”预留一定回缩量，治疗结束稳定后多数患者双侧乳头基本对称,感觉及功能均正常,无瘢痕遗留。结论 本方法操作简便、微创，避免了乳腺导管损伤，无乳头乳晕感觉障碍及瘢痕。值得临床推广应用。

乳头内陷； 可调式矫正器； 牵引

乳头内陷是常见的女性乳房畸形,临床表现为乳头凹陷于乳晕之中,乳头不能突出乳晕或低于乳晕皮面，其发生率约为2%[1]。乳头内陷不但影响外观及哺乳功能,而且易积存污垢诱发乳腺炎、乳房脓肿，长期反复刺激则可能发生乳癌。根据其凹陷程度分为三度：Ⅰ度(轻度)[1-2]，乳头部分凹陷,乳头颈存在，乳头容易拉出，无回缩；Ⅱ度(中度)，乳头全部凹陷在乳晕之中，多半没有乳头颈，乳头可以拉出，但有回缩倾向；Ⅲ度(重度)，乳头难以拉出，乳腺导管短缩，软组织不足。自2011年3月至2015年3月, 我们对19例轻中度先天性乳头内陷患者应用自制的拉簧可调式矫正器持续牵引治疗,效果较好。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共19例，年龄18～39岁,平均24岁。均为先天性乳头内陷，其中单侧乳头内陷4例,双侧15例；未婚未哺乳16例(28侧)，已婚已哺乳3例(6侧)；轻度8例(13侧),中度11例(21侧)。其中，1例(2侧) 为乳晕菱形皮肤切除缝缩法手术治疗3个月后复发。

2 方法

2.1 微弹簧可调式矫正器制作 以一侧乳头为例。根据患者乳晕大小，选用10 ml或20 ml一次性塑料注射器的外筒,用锯片截取手柄端2.0 cm长作为支架。乳头乳晕直径是选择针筒直径的主要参考指标，要确保乳头在针筒内周围有0.5 cm左右的空间，以防止乳头肿胀时，因空间狭小压迫而导致的乳头缺血坏死。支架的高度可根据患者对乳头高度的要求而适当增加或缩短。在支架截面缘上3、6、9、12点位置，各磨出一个深约1 mm的凹槽,并在其基底垂直对应的手柄上，各钻1个小孔；取2根直径0.8 mm、长5.0 cm 的粗钢丝，2根直径0.4 mm、长5.0 cm细钢丝，参考滕利等[3]的制备方法，取2枚口腔正畸拉簧(规格0.012 mm×6.00 mm，上海埃蒙迪有限公司手术器械),灭菌备用。

2.2 操作方法 患者取平卧位，经乳头中心设计水平垂直线，与乳头基底缘分别交汇于3、6、9、12点处，即为穿刺点。将每根粗钢丝的一端与拉簧的一端连接，拉簧的另一端与细钢丝连接，备用。以0.5%利多卡因加1/20万肾上腺素，于乳头基底行局部浸润麻醉,向外牵拉乳头，以小圆针1号线自乳头中央缝出做牵引线,将乳头牵拉提起，以16号针头沿之前标记的3点至9点全层贯穿穿出,然后用该针头导引1根粗钢丝穿过乳头基底，最后退出该针头。进针时应在乳头基底下约0.5 cm处,从乳头基底较深部穿出；同法将另1根钢丝从6、12点穿过乳头基底。两根粗钢丝形成十字交叉。将粗钢丝穿过乳头的这一端分别与新的另一根细钢丝连接。将每根粗钢丝弯曲成“U”形，“U”的底边长度应略超过乳头直径，以防止切割乳头，但应小于支架的直径。将制备的支架套入乳头；将拉簧置于支架截面的凹槽内，细钢丝在支架外，一端穿过手柄的小孔与自身的另一端拧紧固定；不带拉簧的另一侧细钢丝卡入支架截面的凹槽内，一端穿过手柄的小孔与自身的另一端拧紧固定。注意在拧紧细钢丝前，调整牵拉的张力及位置，尤其是拉簧的力度应在低张力拉开状态，术后循序渐进地拉开拉簧,适度增加牵引力(图1)。保证乳头颜色血运良好。牵引器基底和皮肤间放置纱布,避免皮肤破损。于术后2周及1、2、3个月时复查，调整拉簧在支架凹槽的位置以逐渐增加牵引力，最终牵引力度应使乳头高度略大于正常值或健侧,然后维持1～2个月拆除牵引。

3 结果

本组患者中，轻度内陷者牵引3～4个月,中度内陷者牵引5～6个月,均无复发。所有患者均获随访6～12个月,平均7.8个月。1例(2侧)乳晕菱形皮肤切除采用缝缩法手术后3个月复发患者,经牵引治疗后效果满意。拆除牵引器后乳头有不同程度的回缩，4例中重度乳头内陷患者乳头回缩超过50%。通过“过量牵引”预留一定回缩量，治疗结束稳定后，3例双侧乳头不对称，余16例双侧乳头基本对称,感觉及功能均正常,无瘢痕遗留；3例患者自述能顺利哺乳；2例患者穿刺孔色素沉着，数月后逐渐消失。见图2。

4 讨论

先天性乳头内陷的病理成因是乳头中胚层发育障碍,导致乳头下组织(平滑肌为主)发育不良,乳头下支撑组织量不足，致乳腺导管及周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩(严小蓉, 2006年)。其治疗包括非手术和手术2种方法，其中手术分2类：一是切除乳晕及周围皮肤多个小皮瓣,以缩小乳头基底来防止乳头回缩,适合轻中度病例;二是松解挛缩的纤维组织及短缩的乳腺导管,转移周围组织以增加乳头下方支撑[4]。但手术治疗的并发症较多，如瘢痕、感觉异常、乳头坏死和乳管损伤致哺乳障碍等,因此，不适合有哺乳要求的女性,而且瘢痕挛缩会导致乳头内陷复发。非手术方法包括手法牵引、负压吸引、牵引器等。手法牵引和负压吸引仅适合轻度乳头内陷,疗效不稳定；牵引器持续牵引是目前常用的适用于轻中度乳头内陷的微创治疗方式[5]。也有报道称，对于重度乳头内陷患者牵引的疗效也令人满意，同时也可作为手术后维持效果的辅助治疗[5]。

图1 自制可调式矫正器及示意(冠状面：红色为注射器外管形成的支架，阴影区域为乳头，虚线区域为乳晕，余为拉簧及粗、细钢丝) 图2 患者19岁,单侧中度乳头内陷矫治手术前后对比 a. 治疗前正位 b. 治疗前侧位 c. 治疗前手法牵拉 d. 治疗中 e. 治疗后 6 个月正位 f. 治疗后6个月上位

Fig 1 Micro-adjustable spring adjustable tractor (Coronal plane: red as scaffold made from syringe tube, shaded area as nipple, dotted area as the areola, the rest as tension spring and thick/fine wire). Fig 2 Comparison between the preview and the postview of a 19-year-old female patient with moderate unilateral inverted nipple. a. front preview. b. lateral preview. c. preview of manual stretch. d. intraoperative view. e. front postview at 6 months. f. superior postview at 6 months.

牵引器的治疗原理是延长短缩的乳腺导管和纤维挛缩,经应力刺激而促进组织生长[6]。动物实验显示,持续弹性外牵引可促进乳头及其支撑组织中VEGF、CD34的表达和微血管生成,增加局部氧供给,刺激局部组织增生[7]。随着牵引的持续，乳头张力和高度逐渐发生变化，这就要求牵引力随之调整。以往牵引器多采用固定牵引力，术后调整乳头高度较困难，尤其对于重度乳头内陷患者，术中难以牵拉至正常乳头高度,而过度牵引则易导致乳头缺血、钢丝切割等并发症[8-10]。因此,滕利等[3]将其改进为弹簧牵引。我们参考该方法，在支架的管径、拉簧的规格等方面略作调整，使之更适应不同形态的乳头凹陷患者。多数患者在拆掉牵引架后有一定程度的乳头回缩，其中4例中重度乳头内陷患者乳头回缩超过50%。因此应注意适度“过量牵引”，即治疗的最终牵引力度，应使乳头高度略大于正常值或健侧[11]；然后维持1～2个月后拆除牵引。有学者提出，牵拉乳头高于单侧患者健侧乳头3～5 mm,双侧患者乳头高度达1.5 cm为宜[12]。实际操作中，应综合考虑乳头下方纤维条索短缩张力大小、水肿程度、钢丝穿刺处皮肤张力等因素，根据术者经验，通过参考上述标准来略行调整。

术前准备:⑴彻底清洁乳头内的污垢,可在术前3 d用热水清洗;⑵手术常规消毒前,以碘伏仔细擦拭内陷乳头。操作注意事项:⑴钢丝应从乳头基底下约0.5 cm处穿过,只有从乳头基底较深部穿出，才能达到牵引延长挛缩组织的作用;⑵乳头牵引高度必须稍高于健侧,预留拆除牵引后的乳头回缩量;⑶术中严格无菌操作，以预防感染。术前应彻底清洁，术后换药可清除分泌物，最好嘱患者每日以乙醇滴于皮肤穿刺点，以预防感染；⑷由于治疗时间较长,钢丝较细, 故牵引时应循序渐进,逐渐加大力度, 拉簧切勿拉满，预防切割损伤。

术后注意事项：术后第 1、3、7 天换药, 观察乳头血运。如牵引过度,则导致静脉回流受阻,局部肿胀,颜色呈暗紫,应及时松解钢丝。每次换药用75%乙醇冲洗矫正器内的乳头，去除结痂，用油纱或无菌纱布包扎;此后让患者学会自行换药，1周后若伤口清洁、干燥，可以洗澡,但局部尽量不沾水；洗澡后,按以上步骤自行换药。注意保护牵引装置外的敷料，避免穿脱衣物时意外刮落牵引器。于术后2周及1、2、3个月时复查，调整拉簧在支架凹槽的位置以逐渐增加牵引力。

本方法操作简便、微创，避免了乳腺导管损伤，无乳头乳晕感觉障碍及瘢痕。虽然存在治疗时间长，生活不便，而且中重度患者治疗后可能出现一定程度的回缩等问题，但在医师细心指导和患者的密切配合下能够取得良好的治疗效果，因此值得推广。

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Application of micro-adjustable spring adjustable tractor in inverted nipple correction

WANGChen-chao,GUOShu,SUNQiang,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To explore the application of micro-adjustable spring adjustable tractor in correction of mild to moderate inverted nipple. Methods From March 2011 to March 2015, 19 cases (34 sides) patients with mild to moderate congenital nipple inversion were corrected by using micro-adjustable spring adjustable tractor therapy for 3 to 6 months. Traction force should be slightly bigger than normal nipple height or the healthy side. Results The patients were follow-up for 6 to 12 months. There were no infection, no nipple blood circulation disorder during the treatment, 3 cases could breast-feed smoothly. 1 case (2 sides) recurred postoperatively which was recovered by traction. All of the patients have a certain degree of recurrence in the follow-up. Pre-reservation of retraction by“over-traction” provided basic symmetry of bilateral nipple, normal feeling and function without scars remain. Conclusion This method is simple, minimally invasive without the mammary duct pipe damage and nipple areola numbness and scar, which is worth promoting.

Nipple inversion; Adjustable retractor; Traction

110001 辽宁 沈阳,中国医科大学附属第一医院 整形外科 第一作者：王晨超(1984-)，女，辽宁朝阳人，主治医师. 通信作者：唐明睿，110001，中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：tangmingrui@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.007

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0721-04

2015-08-10)