两性畸形患者的隆乳术探讨

李倩倩, 王松山, 周海孝, 陈学杰, 童怡兰, 熊菡萏



乳房整形

两性畸形患者的隆乳术探讨

李倩倩, 王松山, 周海孝, 陈学杰, 童怡兰, 熊菡萏

目的 探讨女性假两性畸形患者在进行隆乳手术时，患者的心理状况以及手术操作的特点。方法 所有患者均在全身麻醉下选用腋窝皱襞切口(3～5 cm)经胸大肌下间隙置入合适的硅凝胶假体，术后给予抗感染及止血治疗，胸部适当加压固定包扎。结果 全部22例患者中，21例女性假两性畸形患者对术后效果满意；1例患者双侧假体均出现不同程度上移，患者再次入院接受二次手术重新固定假体后效果满意。结论 考虑到两性畸形患者特殊的心理特点以及他们的各种生理特点，术者采取腋窝皱襞切口经胸大肌下间隙置入硅凝胶假体隆乳术。因为切口隐蔽，操作上相对安全，术后并发症少，值得在临床上推广使用。

两性畸形； 腋窝切口； 胸大肌下间隙； 隆乳术

科技的高速发展促使整形美容业快速兴起，而信息的快速传播使得越来越多的人更加注重自身的形体美。目前，隆乳术已被越来越多的女性所接受[1-2]。而两性畸形患者更希望通过隆乳术来获得性别的回归和形体的完善[1]。自2001年3月至2014年12月，我们对22例女性假两性畸形患者进行了隆乳术，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共22例，社会性别女性21例，男性1例；年龄17～30岁。13例已婚，9例未婚，均按女性习惯生活；体检发现身材健壮，体毛丰富，年龄稍大者见有胡须长出，大多伴随有青春期发育，5例无月经；其中21例患者双侧乳房发育，但乳腺组织少，1例无发育，如正常男性乳房，阴蒂较同龄同性别人群增大增粗，似小阴茎，受刺激后可勃起；不同患者大小阴唇不同程度发育异常，有1例患者伴阴唇融合；1例患者尿道与阴道融合。实验室检查：染色体核型检查示，22例患者染色体核型均为46，XX；影像学检查B超示：患者均有卵巢及幼稚子宫，体积大小不一，但均较同年龄段正常女性小；激素水平检测提示：所有患者雄激素(T：40～1000 ng/L)水平较正常同龄女性明显偏高，最高者5128 ng/L，最低者975 ng/L, 平均约(3918.36±1145.27) ng/L；雌激素(E2：25～300 ng/L)水平多较正常同龄女性低，最高者66 ng/L，最低者14 ng/L, 平均约(25.93±10.89) ng/L。结合患者病史、体征及各项辅助检查，可确诊为女性假两性畸形。与患者及家属商议后，22例患者均要求诊疗后的性别为女性，并要求行隆乳手术治疗。同时采用腋窝切口胸大肌下间隙假体置入术,均选用英国娜高(Nagor)绒毛面硅凝胶假体。

2 手术方法

2.1 假体选择与切口设计 经严格的术前准备和完善的相关检查后，根据患者身高、体质量、乳腺组织发育程度以及患者胸壁肌肉厚度，选择大小合适的硅凝胶假体。术前患者取站立位，双上臂自然下垂于两侧，以乳头为中心根据所选择的假体大小，在皮肤表面标记好假体置入腔隙的组织剥离范围，向上至第2肋，向下至第6肋，向内至胸骨旁线，向外至腋前线，腔隙直径通常大于所选择假体直径2～3 cm。双上臂稍外展，于腋窝顶部皱襞处沿皮纹方向设计好切口线，长3～5 cm。

2.2 手术操作 术中患者呈仰卧位，双上肢外展90°，常规消毒铺巾后用亚甲蓝标记好腋窝切口线。手术采用全身麻醉。局部注射肿胀液，沿设计的剥离线注射含适量肾上腺素的生理盐水肿胀液，然后沿腋窝切口线切开皮肤及皮下组织，钝性分离皮下组织，逐步显露胸大肌外侧缘,术者首先以示指和中指剥离胸大肌下组织，可借助乳房剥离子进入胸大肌下间隙分离腔隙远侧组织，钝性剥离腔隙边缘直至皮肤表面的标记线处，待胸大肌下间隙剥离好后，严格止血，确保无活动性渗血；用抗生素生理盐水冲洗腔隙，将假体置于抗生素生理盐水中浸泡，1～2 min取出，从切口处将假体置入所分离间隙中；动作要轻柔，触摸假体保证基底盘向下，调整好假体位置，确保两侧乳房假体高度一致，乳房形态尽量相似；放置负压引流管，分层缝合切口，弹力绷带加压包扎固定假体。术后常规抗生素及止血治疗3～5 d，视引流管液体性质及引流量，于48～72 h拔除引流管。

3 结果

术后1周，患者对其手术效果满意；术后12个月，经电话随访后患者入院复诊，效果十分满意。所有患者随访4～12个月，均取得了满意的效果，乳房形态及手感良好(图1)，双侧乳房基本对称。其中2例先天乳房组织特别少的患者，假体略有触及感，但患者本人对手术效果满意；绝大多数患者假体的边缘不明显。手术切口隐蔽，瘢痕不明显。 1例患者因术后乳房上方约束带固定不牢且时间过短，导致双侧乳房假体均有不同程度的向上移位，于术后6个月再次来我科行二次手术，调整假体位置，经假体腔隙重新分离、假体上方约束带充分固定后，亦恢复良好。

4 讨论

两性畸形是指染色体核型、主性腺、外生殖器官以及第二性征之间出现矛盾[3-5]。两性畸形主要根据体内的主性腺分为真两性畸形和假两性畸形[4-5]。真两性畸形是指体内包含有两种性腺(睾丸和卵巢)[4-7]；假两性畸形是指人体内只有一种性腺，染色体核型与主性腺相符，但外生殖器官和第二性征等表现为与主性腺不同[4-5]，表现程度大小不一，其社会性别常与主性腺相反。女性假两性畸形是指染色体核型为46XX，性腺为卵巢，内生殖器包括发育不全的子宫、宫颈和阴道，有的无阴道或者尿道与阴道融合，而外生殖器却呈现不同程度的男性化表现[5]。

女性假两性畸形患者由于性激素水平严重偏离正常，尤其雄激素呈高水平，雌激素水平低，胸大肌发育强壮，乳腺发育差，皮下脂肪欠丰满，大多数患者有体毛增多、四肢肌肉肥厚发达、健壮、皮肤油腻粗糙、喉结突出明显等男性化特征。由于两性畸形患者存在与正常人不相符的各种生理缺陷，再加上社会多数人陈旧的世俗观念，当两性畸形患者发现自身的这些差异时，绝大多数不愿意接触外界事物[7]，他们担心身体的秘密被人发现,各种因素使得他们性格自卑，在日常生活中情绪低落，对外界事物缺少相应的反应，久而久之便形成了强烈的抑郁心理[4,7]。但他们迫切希望通过手术来弥补自身生理上的种种缺陷，从而至少在形体上获得和同龄人一样的特征。作为医务人员，我们应该帮助他们建立自信，消除她们与周围人格格不入的孤独感，使她们能够更加积极地面对生活。

图1 经腋窝切口胸大肌下间隙隆乳手术前后对比 a. 术前正位 b. 术前左侧位 c. 术后6个月正位 d. 术后6个月左侧位

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the breast augmentation through axillary incision in the subpectoral interspace.a. frontal preview. b. left lateral preview. c. frontal postview at 6 months. d. left lateral postview at 6 months.

对假体大小的选择，应该慎重，应充分考虑患者的身体特点、乳房发育情况、职业需求以及个人意愿[8]，尽量选择较小规格的假体。假体置入隆乳术多选腋窝切口3～5 cm,切口方向与皮肤皱襞一致，且腋窝切口位置隐蔽，术后瘢痕不明显[9-10]；该手术操作安全，术后效果好，并发症较少，对于乳腺组织本就不多的假两性畸形患者而言[11],腋窝切口隆乳术无疑是个不错的选择。胸大肌下间隙置入假体已成为经典术式[12]。首先手术采用局部注射肾上腺素生理盐水肿胀液，辅助剥离胸大肌下间隙，这样使得经腋窝切口剥离胸大肌下间隙更容易操作[13]，出血也明显减轻，手术操作时间短[10,14-15],对于术者来说，将假体置入胸大肌下平面也更为简单；其次在此层次下置入假体，减少了乳房软组织的分离，术中出血少，术后形成血肿、血清肿及包膜挛缩等并发症的概率也较少[10,12]。胸大肌下间隙置入假体有胸大肌和自身乳腺组织的覆盖，假体的边缘不易被触及[16]，同时肉眼也难以发现假体边缘[13]，乳房上极的轮廓显得更加自然，这不仅可以有效地缓冲假体与外界碰撞所产生的挤压力，从而减少假体破裂的可能性，而且术后乳房体积明显增大，女性第二性征更加凸显，乳房更富有弹性，整体形态显得自然。

女性假两性畸形患者肌肉发达，血管较粗，术者在行胸大肌下间隙剥离时应注意手法轻柔，熟悉胸大肌周围血管解剖结构。术中一旦出现较大血管损伤，出血必然严重，不仅给止血造成困难，而且若止血不彻底势必会导致术后血清肿的发生概率明显增大。假体置入腔隙的分离及固定在一定程度上会影响到术后假体是否发生移动，同时因患者肌肉发达肥厚，当肢体活动时，肌肉收缩力量大，这也是容易引起假体向上方移位的原因之一[10]。故乳腺上方固定要长，在借助乳房剥离子进行乳腺下极及周围组织分离时[17]，分离必须彻底，这样假体才能轻松抵达下极的最低点，防止假体在肢体活动时向上移位。

应充分了解两性畸形患者各方面特点，包括患者特殊的心理反应及身体发育特点。在临床实践中，术者应根据患者的个人要求和自身特点选择合适的手术方式，同时在手术中应注意各项操作必须合理规范，在此基础上，实施胸大肌下间隙假体隆乳术，手术的成功率以及患者的满意度必然会大大增加，远期效果良好，值得在临床上推广使用。

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Exploration of the breast augmentation surgery for hermaphroditism patients

LIQian-qian,WANGSong-shan,ZHOUHai-xiao,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the psychological status of patients and the characteristics of the surgical procedure when female pseudohermaphroditism patients undergo breast augmentation. Methods Through the axillary incision (3-5 cm), all patients were performed breast augmentation by implanting the silicone prosthesis in the subpectoral interspace under general anesthesia. All patients were given anti-infection and hemostatic therapies after operation with fixation and appropriate compression dressing to the chests. Results Of all the 22 patients, 21 female pseudohermaphroditism patients were satisfied with the operation outcomes except for one patient with bilateral implants moving upwards at different degrees which was satisfied by re-fixing prosthesis. Conclusion Based on the special psychological characteristics of hermaphroditism patients and their various physiological characteristics, It is better for the patients to take the breast augmentation through axillary incision by implant silicone prosthesis in the subpectoral interspace, because of concealed incision, relatively safe operation and few postoperative complications, it is worth spreading in clinic.

Hermaphroditism； Axillary incision； Subpectoral interspace； Breast augmentation

430060 湖北 武汉,武汉大学人民医院 整形外科 第一作者：李倩倩(1989-)，女，湖北仙桃人，硕士研究生. 通信作者：王松山，430060，武汉大学人民医院 整形外科，电子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.008

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0724-03

2015-08-13)